FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2020
Homem, 57 anos, morador de rua, encaminhado à UTI com rebaixamento do nível de consciência, acidemia e amaurose. Apresenta os seguintes exames: pH: 7,1; HCO3: 12; pCO2: 16; BE: -13; Cloro: 105; Glicemia: 70 mg/dL; Na: 145; Lactato: 5 mmol/L (normal 0,4 a 2); Ânion Gap: 28, corrigido para albumina: 32; ∆ Ânion Gap / ∆ HCO3 = 1; Gap Osmolar: 28 (normal até 15). Assinale a principal hipótese diagnóstica frente ao quadro clínico e gasométrico:
Acidose metabólica AG e OG elevados + amaurose → Intoxicação por metanol/etilenoglicol.
A presença de acidose metabólica com ânion gap elevado e gap osmolar elevado, associada a sintomas neurológicos como rebaixamento do nível de consciência e amaurose, é altamente sugestiva de intoxicação por álcoois tóxicos, como etilenoglicol ou metanol, especialmente em um paciente com histórico de morador de rua.
A acidose metabólica com ânion gap elevado é um distúrbio ácido-base comum e grave, que requer uma investigação rápida para identificar a causa subjacente. As causas podem ser divididas em exógenas (intoxicações) e endógenas (cetoacidose, acidose láctica, insuficiência renal). A presença de um gap osmolar elevado, juntamente com o ânion gap elevado, é um forte indicador de intoxicação por álcoois tóxicos como metanol ou etilenoglicol, que são metabolizados em ácidos orgânicos. O etilenoglicol é um componente de anticongelantes e solventes, e sua ingestão pode ser acidental ou intencional. É metabolizado no fígado em ácidos tóxicos, como o ácido glicólico e o ácido oxálico, que causam a acidose metabólica e danos orgânicos. A amaurose é um sintoma clássico da intoxicação por metanol, mas o etilenoglicol pode causar disfunção neurológica, insuficiência renal aguda (devido à deposição de cristais de oxalato de cálcio nos túbulos renais) e disfunção cardíaca. O lactato pode estar elevado, mas geralmente não justifica todo o ânion gap. O manejo da intoxicação por etilenoglicol é uma emergência médica. Inclui a estabilização do paciente, correção da acidose metabólica com bicarbonato de sódio, e a administração de antídotos como fomepizol ou etanol, que inibem a álcool desidrogenase, enzima responsável pelo metabolismo do etilenoglicol em seus metabólitos tóxicos. A hemodiálise é indicada para remover o álcool e seus metabólitos, corrigir distúrbios eletrolíticos e a acidose grave.
O ânion gap (AG) é calculado por Na - (Cl + HCO3). O gap osmolar é calculado pela diferença entre a osmolalidade sérica medida e a osmolalidade sérica calculada (2xNa + Glicemia/18 + Ureia/2.8 + Etanol/4.6). Valores elevados de ambos sugerem a presença de substâncias não medidas.
Os principais diferenciais são intoxicações por metanol, etilenoglicol, propilenoglicol e isopropanol. A presença de amaurose é um forte indício de intoxicação por metanol, enquanto a insuficiência renal e cristais de oxalato na urina sugerem etilenoglicol.
A relação ∆AG/∆HCO3 ajuda a identificar distúrbios mistos. Um valor próximo de 1 sugere uma acidose metabólica com ânion gap puro. Valores menores que 1 podem indicar uma acidose metabólica com ânion gap associada a uma acidose metabólica sem ânion gap, enquanto valores maiores que 2 podem indicar uma acidose metabólica com ânion gap associada a uma alcalose metabólica.
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