TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que uma mulher de 45 anos de idade, portadora de diabetes mellitus tipo 2, foi admitida com quadro de taquipneia, prostração, vômitos e desidratação. Gasometria na urgência evidenciando sódio = 140 mEq/L; pH = 7,28; pO2 = 120/ pCO2 = 30; HCO3 = 15 mEq/L, cloro = 105 mmol/L. Assinale a alternativa que não explica os achados encontrados no caso:
Anion Gap > 12 → Acidose com hiato aniônico (MUDPILES). Hipoaldosteronismo causa AG normal.
O cálculo do Anion Gap (Na - [Cl + HCO3]) diferencia acidoses por adição de ácidos (AG elevado) de acidoses por perda de bicarbonato ou ganho de cloro (AG normal).
A interpretação da gasometria arterial em pacientes críticos exige uma abordagem sistemática. No caso apresentado, o pH de 7,28 e o bicarbonato de 15 mEq/L confirmam uma acidose metabólica. O passo seguinte obrigatório é o cálculo do Anion Gap: 140 - (105 + 15) = 20 mEq/L. Como o valor está significativamente elevado (>12), estamos diante de uma acidose por adição de ácidos não mensurados. Isso direciona o raciocínio clínico para condições como a cetoacidose diabética (comum em pacientes com DM), acidose lática por sepse ou o uso de metformina (especialmente em vigência de disfunção renal). O hipoaldosteronismo hiporreninêmico, embora comum em diabéticos com nefropatia, gera uma acidose tubular renal tipo 4, que se caracteriza tipicamente por Anion Gap normal e hipercalemia, o que invalida essa opção como explicação para os achados laboratoriais de AG elevado descritos.
O Anion Gap (AG) é calculado pela fórmula: AG = Sódio - (Cloro + Bicarbonato). O valor de referência normal situa-se entre 8 e 12 mEq/L. Sua importância reside na diferenciação etiológica das acidoses metabólicas: um AG elevado indica a presença de ânions não mensurados (como lactato ou cetonas), enquanto um AG normal sugere perda de bicarbonato ou retenção de cloro.
O hipoaldosteronismo hiporreninêmico, também conhecido como Acidose Tubular Renal Tipo 4, causa uma acidose metabólica hiperclorêmica. Como a redução do bicarbonato é compensada pelo aumento proporcional do cloro sérico para manter a eletroneutralidade, o hiato aniônico (Anion Gap) permanece dentro da faixa de normalidade.
As causas mais comuns são lembradas pelo mnemônico MUDPILES ou GOLDMARK e incluem: cetoacidose (diabética, alcoólica ou de jejum), acidose lática (secundária a sepse, choque ou drogas como metformina), insuficiência renal avançada (retenção de fosfatos e sulfatos) e intoxicações por salicilatos, metanol ou etilenoglicol.
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