HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020
Homem, 32 anos de idade, etilista, há 3 dias com náuseas, vômitos e dor abdominal, após ingesta de grande quantidade de destilados. Apresenta-se sonolento, desidratado, hipotenso (88 x 50 mmHg), taquicárdico (frequência cardíaca = 112 batimentos/minuto) e taquipneico (frequência respiratória = 30 movimentos/minuto), Saturação de O₂ = 84%, em ar ambiente), com dor abdominal, em andar superior e ausculta pulmonar reduzida na base esquerda. Iniciado expansão volêmica, sintomáticos e oxigenioterapia. Ao receber o paciente na UTI, você verifica os seguintes exames laboratoriais: Gasometria Arterial (com FiO₂ de 30%): pH 7,25; pCO₂ 35; pO₂ 60; HCO₃ 16. Sódio: 133 mEq/L e Cloro: 92 mEq/L. Qual(is) o(s) distúrbio(s) do equilíbrio ácido-base e o diagnóstico da doença apresentada pelo paciente, respectivamente?
Pancreatite aguda alcoólica → acidose metabólica com ânion-gap aumentado + alcalose metabólica (vômitos) + hipoxemia.
O paciente apresenta acidose metabólica (pH 7,25, HCO₃ 16) com ânion-gap aumentado (Na - (Cl + HCO₃) = 133 - (92 + 16) = 25), provavelmente devido à cetoacidose alcoólica ou acidose lática. A pCO₂ de 35 mmHg, apesar de normal, é relativamente baixa para o pH, sugerindo uma alcalose respiratória compensatória ou um distúrbio misto. A presença de vômitos intensos sugere uma alcalose metabólica concomitante. O quadro clínico (etilismo, dor abdominal, náuseas/vômitos) é altamente sugestivo de pancreatite aguda.
A avaliação dos distúrbios do equilíbrio ácido-base é uma habilidade fundamental na medicina de emergência e terapia intensiva. A gasometria arterial fornece informações cruciais sobre o pH, pCO₂, pO₂ e bicarbonato, permitindo a identificação de acidoses e alcaloses, bem como suas compensações. Em pacientes gravemente enfermos, como o do caso, é comum encontrar distúrbios mistos, que exigem uma análise sistemática. Neste cenário, a acidose metabólica com ânion-gap aumentado (AG = 25 mEq/L) é evidente, sugerindo causas como cetoacidose (alcoólica, diabética) ou acidose lática (hipoperfusão, sepse). A presença de vômitos intensos, por outro lado, leva à perda de íons hidrogênio e cloro, resultando em uma alcalose metabólica. A coexistência desses dois distúrbios metabólicos é um exemplo clássico de distúrbio misto. A pCO₂ de 35 mmHg, embora dentro da faixa de normalidade, é inadequada para o grau de acidose metabólica, indicando uma falha na compensação respiratória ou uma alcalose respiratória subjacente, que pode ser causada pela taquipneia do paciente. O quadro clínico de etilismo, dor abdominal superior, náuseas e vômitos, associado à desidratação e sinais de resposta inflamatória sistêmica (taquicardia, taquipneia), é altamente sugestivo de pancreatite aguda, frequentemente desencadeada pelo consumo excessivo de álcool. A hipoxemia (Sat O₂ 84%, pO₂ 60) e a ausculta pulmonar reduzida na base esquerda sugerem complicações pulmonares comuns na pancreatite grave, como derrame pleural ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). A compreensão desses distúrbios e sua relação com a doença de base é crucial para o manejo adequado e a otimização do prognóstico do paciente.
O ânion-gap é calculado por Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻). Neste caso, 133 - (92 + 16) = 25 mEq/L (normal 8-12). Um ânion-gap aumentado indica a presença de ácidos não mensurados, como lactato (choque, hipoperfusão) ou cetoácidos (cetoacidose alcoólica), que são comuns na pancreatite grave.
A alcalose metabólica é causada pelos vômitos intensos, que resultam na perda de ácido clorídrico gástrico. Essa perda de H⁺ e Cl⁻ leva a um aumento compensatório do bicarbonato sérico, mascarando parcialmente a acidose metabólica subjacente e criando um distúrbio misto.
O diagnóstico de pancreatite aguda requer dois dos três critérios: dor abdominal característica (epigástrica, irradiando para o dorso), elevação de amilase e/ou lipase séricas em pelo menos 3 vezes o limite superior do normal, e achados característicos em exames de imagem (TC, RM ou USG).
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