USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 30 anos de idade é levado ao pronto-socorro por amigos após apresentar letargia e rebaixamento do nível de consciência. Não há relato de medicações de uso contínuo, comorbidades, uso de drogas ilícitas ou histórico de trauma. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 29 ipm, SpO₂ 95% em ar ambiente, respiração ruidosa, escala de coma de Glasgow 10 (AO 3 RM 4 RV 3), pupilas isocóricas e fotorreagentes. PA: 98x68 mmHg, FC: 102 bpm, TEC: < 3s. Realizada TC de crânio que não demonstrou anormalidades. ECG normal.⦁ Exames laboratoriais: Na⁺: 141 mEg/L K⁺: 3.5 mEg/L Cl: 101 mEg/L Ureia: 35 mg/dL Creatinina sérica: 0,7 mg/dL Glicemia: 89 mg/dL Gasometria arterial: pH 7,05 pO₂: 62 mmHg pCO₂: 24 mmHg Bicarbonato: 7 mEg/L Osmolaridade sérica mensurada: 340 mOsm/kg. Assinale qual das alternativas melhor descreve os achados dos exames laboratoriais.
pH baixo, pCO₂ baixo, HCO₃ baixo + FR elevada → Acidose metabólica + acidose respiratória (mista).
O pH de 7,05 indica acidemia grave. O bicarbonato de 7 mEq/L aponta para acidose metabólica. A pCO₂ de 24 mmHg, embora baixa, não é baixa o suficiente para compensar o pH tão baixo, e a FR de 29 ipm sugere um componente respiratório que não está compensando adequadamente, ou até contribuindo para a acidemia.
A interpretação da gasometria arterial é uma habilidade essencial na medicina de emergência e terapia intensiva. Distúrbios ácido-base podem ser simples ou mistos, e a análise sistemática é crucial. O primeiro passo é avaliar o pH para determinar se há acidemia (<7,35) ou alcalemia (>7,45). Em seguida, analisa-se a pCO₂ e o bicarbonato para identificar o componente primário. Neste caso, o pH de 7,05 indica acidemia grave. O bicarbonato de 7 mEq/L é marcadamente baixo, confirmando um componente de acidose metabólica. A pCO₂ de 24 mmHg é baixa, o que poderia ser uma tentativa de compensação respiratória. No entanto, para um pH tão baixo, a pCO₂ deveria ser ainda menor se fosse apenas compensação. A frequência respiratória elevada (29 ipm) sugere que o paciente está hiperpneico, mas a pCO₂ ainda não está tão baixa quanto o esperado para compensar uma acidose metabólica tão grave, indicando um componente de acidose respiratória concomitante ou uma falha na compensação. A presença de um ânion GAP elevado (33 mEq/L) e um osmolar GAP aumentado (40.6 mOsm/kg) sugere a presença de ácidos não medidos e substâncias osmóticas, respectivamente, o que é altamente indicativo de intoxicação exógena (por exemplo, metanol, etilenoglicol, salicilatos). A combinação de acidose metabólica com ânion GAP elevado e acidose respiratória (pCO₂ não tão baixa quanto o esperado para o grau de acidose metabólica) caracteriza um distúrbio misto complexo, exigindo investigação e tratamento urgentes.
A acidose metabólica é caracterizada por um pH baixo (<7,35) e um bicarbonato baixo (<22 mEq/L). Pode haver uma compensação respiratória com pCO₂ baixa.
Suspeita-se de um distúrbio misto quando a compensação esperada para um distúrbio primário não ocorre ou é excessiva, ou quando o pH é extremamente alterado apesar de valores de pCO₂ e HCO₃ que sugeririam um distúrbio simples.
O ânion GAP (Na - (Cl + HCO3)) = 141 - (101 + 7) = 33 mEq/L, que está aumentado, sugerindo uma acidose metabólica com ânion GAP elevado. O osmolar GAP (Osm mensurada - Osm calculada) = 340 - (2*Na + Glicemia/18 + Ureia/2.8) = 340 - (2*141 + 89/18 + 35/2.8) = 340 - 299.4 = 40.6 mOsm/kg, que está aumentado (>10), indicando a presença de substâncias osmóticas não medidas, como álcoois tóxicos.
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