PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025
Paciente de 67 anos, sexo masculino, foi submetido à colectomia parcial há cinco dias. Iniciou distensão abdominal importante, taquicardia, taquipneia, hipotensão arterial e sonolência. Gasometria arterial e ionograma apresentou pH 7,18; PaCO₂ 36 mmHg; PaO₂ 70 mmHg; HCO₃⁻ 13 mEq/L; BE - 12 mEq/L; Na 135 mEq/L; K 2,8 mEq/L; CI 97 mEq/L. Qual o distúrbio ácido-base apresentado pelo paciente?
pH ↓, HCO₃⁻ ↓, PaCO₂ normal/compensado + ânion-gap ↑ = Acidose metabólica com ânion-gap aumentado. Se PaCO₂ ↑ = Acidose mista.
O paciente apresenta pH baixo (acidemia), HCO₃⁻ baixo e BE negativo, indicando acidose metabólica. A PaCO₂ está normal, mas em um quadro de acidose metabólica, o esperado seria uma compensação respiratória com PaCO₂ baixa. A ausência dessa compensação ou uma PaCO₂ normal/elevada sugere um componente respiratório. O cálculo do ânion-gap (Na - (Cl + HCO₃⁻)) revela um valor aumentado, confirmando a acidose metabólica de ânion-gap elevado. A combinação de acidose metabólica com ânion-gap aumentado e um componente respiratório (ausência de compensação ou acidose respiratória) caracteriza uma acidose mista com ânion-gap aumentado.
A interpretação da gasometria arterial é uma habilidade fundamental para o médico residente, permitindo o diagnóstico e manejo de distúrbios ácido-base. O caso clínico apresenta um paciente pós-operatório com sinais de instabilidade e uma gasometria que revela um distúrbio complexo. O primeiro passo é avaliar o pH: 7,18 indica acidemia. Em seguida, observa-se o HCO₃⁻ de 13 mEq/L e BE de -12 mEq/L, que são baixos, confirmando um componente de acidose metabólica. Para a acidose metabólica, o próximo passo é calcular o ânion-gap (AG). AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 135 - (97 + 13) = 135 - 110 = 25 mEq/L. Um AG de 25 mEq/L está aumentado (normal é 8-12 mEq/L), indicando uma acidose metabólica com ânion-gap aumentado. As causas comuns incluem acidose láctica (choque, sepse), cetoacidose, insuficiência renal e intoxicações. Por fim, avalia-se o componente respiratório. A PaCO₂ é 36 mmHg. Em uma acidose metabólica, o corpo tenta compensar hiperventilando para reduzir a PaCO₂. A PaCO₂ esperada pela fórmula de Winter (1,5 x HCO₃⁻ + 8 ± 2) seria 1,5 x 13 + 8 = 19,5 + 8 = 27,5 ± 2 mmHg (25,5 a 29,5 mmHg). Como a PaCO₂ do paciente (36 mmHg) está significativamente acima do valor esperado para a compensação, isso indica um componente de acidose respiratória concomitante ou uma falha na compensação respiratória. Portanto, o paciente apresenta uma acidose mista (metabólica e respiratória) com ânion-gap aumentado.
O ânion-gap é calculado por Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻). Seu valor normal é de 8-12 mEq/L. Um ânion-gap aumentado (>12) indica a presença de ácidos não mensuráveis, como lactato, cetoácidos ou toxinas, sendo crucial para o diagnóstico diferencial das causas de acidose metabólica.
A acidose metabólica é caracterizada por pH arterial baixo (<7,35), bicarbonato (HCO₃⁻) baixo (<22 mEq/L) e um excesso de base (BE) negativo. A compensação respiratória esperada é uma redução na PaCO₂, que pode ser calculada pela fórmula de Winter (PaCO₂ esperada = 1,5 x HCO₃⁻ + 8 ± 2).
Uma acidose mista ocorre quando há mais de um distúrbio ácido-base primário. No caso de acidose metabólica com ânion-gap aumentado, uma acidose respiratória concomitante é sugerida se a PaCO₂ estiver normal ou elevada, ou se a compensação respiratória esperada para a acidose metabólica não ocorrer (PaCO₂ não diminui o suficiente).
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