UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2025
Paciente feminina, 45 anos, branca, diabética em uso de metformina 1,5 gramas por dia, relatando bom controle glicêmico. Nega hipertensão arterial ou outras doenças. Procura o prontosocorro pela 4ª vez em 2 semanas, por quadro de dor abdominal, náuseas e vômitos, mas desta 4ª vez refere muito cansaço, mal-estar e redução da diurese. Exames laboratoriais: • pH 7,42 (valor de referência: 7,35-7,45); • pO2 98 mmHg (valor de referência: 80 a 100 mmHg); • pCO2 18,4 (valor de referência: 35 a 45 mmHg); • Bicarbonato: 11,8 mmol/L > glicemia: 120 g/dL; • Excesso de bases (BE): 10,9 (valor de referência: - 2 a + 2 mmol/L); • Osmolaridade sérica: 270 mOsm/kg; • Potássio: 4,1 mEq/L; • Lactato: 10,1 mMol/L (valor de referência: 0,9-1,7 mmol/L); • Sódio: 134 mEq/L; • Cloro: 104 mEq/L; • Albumina sérica: 3,9 mg/dL. Qual o distúrbio ácido-básico que o paciente apresenta?
pH normal + ↓HCO3 + ↓pCO2 + ↑AG + Delta-Delta < 1 → Acidose AG ↑ + Acidose AG normal.
O paciente apresenta uma acidose metabólica mista (AG aumentado por lactato e AG normal), evidenciada pelo cálculo do Delta-Delta.
A análise de distúrbios ácido-básicos requer uma abordagem sistemática: avaliação do pH, determinação do distúrbio primário, verificação da compensação esperada e cálculo do ânion gap. Em pacientes com acidose metabólica de ânion gap aumentado, o cálculo do Delta-Delta é o passo final para identificar distúrbios triplos ou mistos que não são aparentes apenas com o pH. Neste caso, o pH está no limite superior da normalidade (7,42), mas o bicarbonato está baixo (11,8) e a pCO2 está muito baixa (18,4), indicando uma resposta ventilatória vigorosa. O lactato elevado explica o ânion gap de 18,2. Contudo, a queda do bicarbonato foi proporcionalmente maior que o aumento do ânion gap (Delta-Delta 0,5), o que revela uma perda adicional de base, caracterizando a sobreposição de uma acidose metabólica hiperclorêmica (AG normal).
O Ânion Gap (AG) é calculado pela fórmula: AG = Na - (Cl + HCO3). O valor normal é cerca de 10-12 mEq/L. Ele é fundamental para diferenciar as acidoses metabólicas em dois grupos: aquelas causadas pela adição de ácidos exógenos ou endógenos (AG aumentado, como na cetoacidose ou acidose lática) e aquelas causadas pela perda de bicarbonato ou ganho de cloro (AG normal ou hiperclorêmica). No caso clínico, o AG é 134 - (104 + 11,8) = 18,2, indicando acidose com AG aumentado.
O Delta-Delta é a relação entre a variação do Ânion Gap (ΔAG) e a variação do Bicarbonato (ΔHCO3). Fórmula: (AG medido - 12) / (24 - HCO3 medido). Se o resultado for < 1, sugere uma acidose metabólica de AG normal associada. Se for > 2, sugere uma alcalose metabólica associada. No caso: (18,2 - 12) / (24 - 11,8) = 6,2 / 12,2 = 0,5. Como é menor que 1, confirma-se a presença de uma acidose metabólica com AG normal superposta à acidose com AG aumentado.
A metformina pode causar acidose lática (MALA - Metformin-Associated Lactic Acidosis), especialmente em situações de hipóxia tecidual ou insuficiência renal aguda. Ela inibe a gliconeogênese hepática a partir do lactato e aumenta a conversão de glicose em lactato no intestino. O acúmulo de lactato gera uma acidose metabólica com hiato aniônico (ânion gap) aumentado. No caso clínico, o lactato de 10,1 mMol/L é o principal responsável pelo aumento do AG.
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