Acidose Metabólica e Mieloma Múltiplo: Diagnóstico Complexo

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2020

Enunciado

Paciente de 65 anos, internado na enfermaria de clínica médica do Hospital de Base para investigação de astenia e perda ponderal de 10% do peso corporal nos últimos 3 meses. Queixava-se recorrentemente de dores lombares e em membros inferiores. Segundo esposa que o acompanhava, paciente apresentou internação em outro serviço há 3 semanas por desorientação no tempo e espaço e desidratação. Ao exame físico estava descorado 2+/4+, desidratado 1+/4+, afebril, FC=90bpm, FR=26ipm. Ausculta pulmonar e precordial sem anormalidades. Palpação abdominal sem visceromegalias e indolor. Exames complementares evidenciavam: Hb=10,5g/dl, Ht=31%, (normocítica e normocrômica), leucometria=4.500/mm , palquetas=180mil, sódio=133mEq/l, potássio=4,1mEq/l, cloro=105 mEq/l (VR:95 a 105), cálcio total=10,5mg/dl (VR: 8,5 a 10,2) glicemia=91mg/dl, creatinina=2,8mg/dl, TGP=25UI/l (VR até 48), albumina=4,0g/dl; gasometria arterial: pH=7,30 pO2=88mmHg pCO2=14mmHg HCO3=4mEq/l satO2=92%. Com relação a este caso clínico assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A resposta do sistema tampão respiratório está acima do que seria esperado, podendo eventualmente indicar sinais de hipóxia como causa associada do aumento da frequência respiratória. 
2. B) O diagnóstico gasométrico seria de acidose metabólica com ânion-gap aumentado, sem outros distúrbios ácido-base associados, com a provável causa relacionada à insuficiência renal.
3. C) Paciente provavelmente apresenta uma tubulopatia proximal associada à insuficiência renal como mecanismos fisiopatólogicos da acidose.
4. D) Provavelmente o quadro de anemia está relacionado ao déficit da produção de eritropoetina e o perfil de ferro estará dentro dos valores de referência.

Pérola Clínica

Acidose metabólica com ânion-gap aumentado + hipercloremia + hipercalcemia + IRA + anemia + dores ósseas → Mieloma Múltiplo com tubulopatia.

Resumo-Chave

O paciente apresenta acidose metabólica com ânion-gap aumentado (calculado em 14, com Na-Cl-HCO3 = 133-105-4 = 24), além de hipercloremia relativa (Cl no limite superior com HCO3 muito baixo), hipercalcemia e insuficiência renal aguda. A anemia normocítica normocrômica e as dores ósseas sugerem mieloma múltiplo, que pode causar tubulopatia proximal (acidose tubular renal tipo 2) e insuficiência renal.

Contexto Educacional

A acidose metabólica é um distúrbio ácido-base comum na prática clínica, caracterizado por uma redução do pH arterial e do bicarbonato sérico. A avaliação do ânion-gap (AG) é fundamental para diferenciar as causas. Um AG aumentado sugere acúmulo de ácidos endógenos ou exógenos, enquanto um AG normal (hiperclorêmico) aponta para perda de bicarbonato ou aumento da reabsorção de cloro, como nas acidoses tubulares renais. Neste caso, o paciente apresenta acidose metabólica com AG aumentado (24 mEq/L), o que é compatível com insuficiência renal (creatinina 2,8 mg/dL). No entanto, a presença de hipercloremia relativa (Cl 105 mEq/L com HCO3 4 mEq/L) e a suspeita de mieloma múltiplo (anemia, perda ponderal, dores ósseas, hipercalcemia) levantam a possibilidade de uma acidose tubular renal proximal (ATR tipo 2) associada. A ATR tipo 2 é caracterizada pela incapacidade do túbulo proximal de reabsorver bicarbonato, resultando em bicarbonatúria e acidose metabólica hiperclorêmica. O manejo de distúrbios ácido-base complexos exige uma abordagem sistemática, considerando todos os dados laboratoriais. No contexto de mieloma múltiplo, a nefropatia por cadeias leves é uma causa comum de insuficiência renal, e a ATR tipo 2 pode ser uma manifestação. O tratamento visa corrigir a causa subjacente, como o mieloma, e manejar os distúrbios eletrolíticos e ácido-base. O prognóstico depende da resposta ao tratamento da doença de base.

Perguntas Frequentes

Como calcular o ânion-gap e qual sua importância na acidose metabólica?

O ânion-gap é calculado por Na - (Cl + HCO3). Um ânion-gap aumentado (>12) sugere acúmulo de ácidos não mensuráveis, como na cetoacidose, acidose lática ou insuficiência renal.

Quais são as principais causas de acidose tubular renal?

As acidoses tubulares renais (ATR) são distúrbios nos túbulos renais que impedem a reabsorção de bicarbonato (ATR tipo 2, proximal) ou a excreção de hidrogênio (ATR tipo 1, distal), resultando em acidose metabólica com ânion-gap normal (hiperclorêmica).

Qual a relação entre mieloma múltiplo e distúrbios renais e ácido-base?

O mieloma múltiplo pode causar insuficiência renal por nefropatia por cadeias leves, hipercalcemia e, em alguns casos, acidose tubular renal proximal (ATR tipo 2) devido à toxicidade das cadeias leves nos túbulos, levando a uma acidose metabólica complexa.

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