FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2020
Uma mulher de 62 anos de idade com histórico de diabetes mellitus tipo 2 inicia o tratamento com um novo medicamento. Uma semana depois, ela procura o médico por causa de malestar, mialgias, dificuldade respiratória e sonolência diurna. Estudos laboratoriais mostram: PCO2 34 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Sangue arterial pH 7,27, Sódio 142 mEq/L, Potássio 5,0 mEq/L, Cloreto 102 mEq/L, Creatinina 3,4 mg/dL. O exame de urina é negativo para cetonas. Qual dos seguintes medicamentos esta paciente provavelmente está recebendo?
Acidose metabólica com anion gap elevado + insuficiência renal aguda + uso de metformina → Suspeitar de acidose lática por metformina.
A metformina, embora segura, pode causar acidose lática, uma complicação grave, especialmente em pacientes com insuficiência renal, hepática ou cardíaca. O quadro clínico de mal-estar, mialgias e dificuldade respiratória, associado à acidose metabólica com anion gap elevado e elevação da creatinina, é altamente sugestivo.
A metformina é um medicamento de primeira linha para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, amplamente utilizado devido à sua eficácia, baixo risco de hipoglicemia e benefícios cardiovasculares. No entanto, sua complicação mais grave, embora rara, é a acidose lática. Esta condição é caracterizada por acidose metabólica com anion gap elevado e acúmulo de lactato, resultando em sintomas inespecíficos como mal-estar, mialgias, dor abdominal, sonolência e dificuldade respiratória. A fisiopatologia da acidose lática por metformina envolve a inibição da gliconeogênese hepática e o aumento da produção de lactato. Em pacientes com função renal normal, a metformina é rapidamente excretada, e o lactato é metabolizado. Contudo, na presença de insuficiência renal, a depuração da metformina é reduzida, levando ao seu acúmulo e, consequentemente, a um risco aumentado de acidose lática. Outros fatores de risco incluem insuficiência hepática, insuficiência cardíaca congestiva e condições de hipóxia. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica em pacientes diabéticos em uso de metformina que apresentam acidose metabólica com anion gap elevado, especialmente se houver disfunção renal aguda. O tratamento consiste na suspensão imediata da metformina, medidas de suporte e, em casos graves, hemodiálise para remover a metformina e corrigir a acidose. A prevenção é crucial e envolve a avaliação da função renal antes do início e durante o tratamento com metformina, além da suspensão temporária em situações de risco, como procedimentos com contraste iodado ou desidratação.
A acidose lática é caracterizada por acidose metabólica (pH baixo, HCO3 baixo) com anion gap elevado. Frequentemente, há também elevação do lactato sérico (embora não fornecido na questão), e pode haver compensação respiratória com PCO2 baixo.
A metformina inibe a gliconeogênese hepática e aumenta a produção de lactato. Em condições de hipoperfusão tecidual ou insuficiência renal (que reduz a excreção da metformina e do lactato), o acúmulo de metformina e lactato pode levar à acidose lática grave.
Os principais fatores de risco incluem insuficiência renal (creatinina > 1.5 mg/dL em homens ou > 1.4 mg/dL em mulheres), insuficiência hepática, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo, condições de hipóxia (sepse, choque) e idade avançada.
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