SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Um paciente de 65 anos de idade com diabetes mellitus tipo 2 hà 15 anos, hipertenso e com histórico de (nefropatia diabética, foi admitido no hospital por confusão mental e astenia. Faz uso de metformina e enalapril. Ao exame físico, apresenta A = 110 mmHg X 70 mmHg, FC = 92 bpm, dot FR - 20 irpm, SatQ2 95%. Exames laboratoriais mostraram creatinina 4,5 mg/dl. (basal 2,0 mg/dL.), urcia 120 mg/dl, glicemia capilar 145 mg/dL, bicarbonato 15 mEq/L e potássio 6.2 mEq/1. Com base nesse caso clínico, qual é o diagnóstico mais provável para o quadro atual do paciente?
Metformina + Insuficiência Renal Aguda → Risco de Acidose Lática grave (ânion-gap ↑).
A metformina é excretada exclusivamente pelos rins. Em casos de queda abrupta da função renal, o acúmulo da droga bloqueia a gliconeogênese hepática, levando à acidose lática grave.
A acidose lática associada à metformina (MALA) é uma complicação rara, mas com mortalidade que pode chegar a 50%. A metformina é o fármaco de primeira linha para o DM2, mas sua segurança depende da função renal. As diretrizes recomendam cautela com TFG < 45 ml/min e contraindicam o uso se TFG < 30 ml/min. O caso clínico ilustra um cenário clássico: um paciente com nefropatia diabética prévia que sofre um insulto renal agudo (provavelmente agudizado pelo uso de enalapril em contexto de desidratação ou outra intercorrência). O acúmulo da metformina gera uma acidose metabólica profunda. O reconhecimento precoce é vital, pois o tratamento de suporte clínico isolado costuma ser insuficiente, exigindo intervenção dialítica precoce para depuração da droga.
A metformina pertence à classe das biguanidas e atua principalmente reduzindo a produção hepática de glicose. Ela inibe o complexo I da cadeia respiratória mitocondrial, o que altera a relação NADH/NAD+ e favorece a conversão de piruvato em lactato. Em condições normais, o fígado recicla esse lactato via gliconeogênese (ciclo de Cori). No entanto, a metformina inibe essa via. Quando a droga se acumula no organismo — o que ocorre quase exclusivamente por insuficiência renal, já que ela é excretada inalterada pelos rins — os níveis de lactato sobem drasticamente, resultando em acidose metabólica com hiato aniônico (ânion gap) elevado, quadro conhecido como MALA (Metformin-Associated Lactic Acidosis).
O diagnóstico de acidose lática associada à metformina (MALA) baseia-se na tríade: uso de metformina, acidose metabólica grave (pH < 7.35 e bicarbonato baixo) e níveis elevados de lactato sérico (geralmente > 5 mmol/L). Frequentemente, o paciente apresenta um fator precipitante para a redução da função renal, como desidratação, uso de contrastes iodados ou sepse. No caso clínico, o paciente tinha uma creatinina basal de 2.0 que subiu para 4.5, indicando uma lesão renal aguda sobre crônica. A presença de confusão mental e astenia são sintomas inespecíficos da acidose grave. A glicemia capilar de 145 mg/dL ajuda a afastar a cetoacidose diabética clássica, que costuma cursar com hiperglicemias mais marcantes.
O tratamento da acidose lática grave por metformina foca na estabilização hemodinâmica e na remoção da droga e do lactato do sangue. A medida mais eficaz em casos graves com disfunção renal é a hemodiálise. A metformina é uma molécula pequena, não ligada a proteínas plasmáticas e solúvel em água, o que a torna altamente dialisável. A diálise não apenas remove a toxina, mas também corrige a acidose e os distúrbios eletrolíticos (como a hipercalemia de 6.2 mEq/L vista no caso). O uso de bicarbonato de sódio intravenoso é controverso e geralmente reservado para casos de acidemia extrema (pH < 7.1) enquanto se aguarda o início da terapia de substituição renal.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo