Manejo da Acidose Lática por Metformina e Hipercalemia

SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 65 anos de idade com diabetes mellitus tipo 2 hà 15 anos, hipertenso e com histórico de (nefropatia diabética, foi admitido no hospital por confusão mental e astenia. Faz uso de metformina e enalapril. Ao exame físico, apresenta A = 110 mmHg X 70 mmHg, FC = 92 bpm, dot FR - 20 irpm, SatQ2 95%. Exames laboratoriais mostraram creatinina 4,5 mg/dl. (basal 2,0 mg/dL.), urcia 120 mg/dl, glicemia capilar 145 mg/dL, bicarbonato 15 mEq/L e potássio 6.2 mEq/1.\n\nQuanto ao caso clínico apresentado, qual é a abordagem inicial mais adequada?

Alternativas

1. A) Suspender metformina e realizar diálise.
2. B) Suspender metformina e iniciar insulina intravenosa.
3. C) Realizar reposição de bicarbonato endovenoso isoladamente.
4. D) Fazer administração de soro fisiológico e manter medicação usual.

Pérola Clínica

Metformina + Creatinina ↑↑ + Acidose/Hipercalemia → Suspender droga + Diálise.

Resumo-Chave

A metformina é excretada pelos rins; em vigência de insuficiência renal aguda, seu acúmulo causa acidose lática grave, exigindo interrupção imediata e, frequentemente, diálise para remoção da droga e correção metabólica.

Contexto Educacional

O manejo de pacientes diabéticos com doença renal crônica agudizada exige cautela extrema com medicações de excreção renal. A metformina é contraindicada quando a TFG está abaixo de 30 mL/min/1.73m² devido ao risco de acidose lática. No cenário de emergência, a apresentação de confusão mental e astenia em um paciente urêmico e acidótico sugere encefalopatia e desequilíbrio metabólico grave.\n\nA hipercalemia (K > 6.0 mEq/L) é uma emergência médica que pode levar a arritmias fatais. O tratamento envolve estabilização da membrana miocárdica (gluconato de cálcio se houver alteração no ECG), medidas de redistribuição (insulina, beta-agonistas) e medidas de eliminação (furosemida se houver diurese, resinas de troca ou diálise). Em casos de intoxicação por metformina com falência renal, a hemodiálise é o padrão-ouro por remover tanto o lactato quanto a própria droga.

Perguntas Frequentes

Por que a metformina deve ser suspensa na insuficiência renal aguda?

A metformina é uma biguanida eliminada quase exclusivamente por secreção tubular renal de forma inalterada. Quando a taxa de filtração glomerular cai bruscamente (como no caso de creatinina 4.5 mg/dL), a droga se acumula no organismo. O excesso de metformina inibe a oxidação mitocondrial do lactato e aumenta a produção anaeróbica de ATP, levando à acidose lática grave (MALA), que possui alta taxa de mortalidade se não tratada agressivamente.

Quais são as indicações clássicas de diálise de urgência neste paciente?

Este paciente apresenta múltiplas indicações para terapia de substituição renal (TSR) de urgência, frequentemente lembradas pelo mnemônico AEIOU: Acidose metabólica refratária (bicarbonato 15 mEq/L e provável acidose lática), Eletrólitos (hipercalemia de 6.2 mEq/L), Intoxicação (acúmulo de metformina), Overload (sobrecarga volêmica, embora não explícita, o risco é alto) e Uremia (ureia 120 mg/dL com confusão mental/encefalopatia urêmica).

O uso de insulina intravenosa seria suficiente para tratar a hipercalemia neste caso?

A solução polarizante (insulina + glicose) é uma medida temporária que promove o shift intracelular do potássio, reduzindo a calemia rapidamente. No entanto, em um paciente com insuficiência renal grave (Cr 4.5) e acúmulo de metformina, a insulina não resolve a causa base nem remove o excesso de potássio do corpo. A diálise é necessária para a remoção definitiva do potássio e da metformina, além da correção da acidose.

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