Acidose Lática por Metformina: Fisiopatologia e Risco

HSJ - Hospital São José (PR) — Prova 2020

Enunciado

Paciente feminina, 60 anos, Diabetes Mellitus tipo 2 em uso de Meftormina e Glicazida foi submetida e preparo para colonoscopia que se realizaria no dia do atendimento. Chega ao pronto socorro confusa e taquipnéica. Encontra-se hemodinamicamente estável e sem sinais de má perfusão periférica apesar de apresentar-se com sinais clínicos de depleção do espaço extra-celular. Os principais achados laboratoriais são os seguintes: pH7,1; Bicarbonato 6 mEq/L; PCO2 18 mmHg; Creat 2,5 mg/dl; Ur 100 mg/dl; Lactato 9 mmol/L (valor referencia até 1,6 mmol/L); Sobre o quadro clínico assinale a melhor alternativa:

Alternativas

1. A) A metformina pode provocar acidose lática através da inibição da cadeia respiratória mitocondrial. Trata-se de acidose lática tipo 2 (não relacionada a hipoperfusão tecidual e é mais comumente desencadeada por insuficiência renal, sepse, depleção do espaço extracelular e medicamentos ou álcool.
2. B) A metformina pode provocar acidose lática através da inibição da cadeia respiratória mitocondrial. Trata-se de acidose lática tipo 2 (não relacionada a hipoperfusão tecidual. O mecanismo é idiossincrático por reação de hipersensibilidade humoral ao medicamento (IgE).
3. C) O manitol utilizado no preparo para colonoscopia pode ser absorvido e convertido em ácido lático pelo fígado. Trata-se de acidose lática tipo 2 (não relacionada a hipoperfusão tecidual.
4. D) A metformina pode provocar acidose lática apenas em situações de hipoperfusão tecidual (tipo 1. Não há, portanto relação com dose ou depuração renal da creatinina.
5. E) A metformina não esta contraindicada na doença renal avançada.

Pérola Clínica

MALA = Acidose lática tipo B (não hipoperfusão), associada a IR, sepse, depleção ECF. Inibe cadeia respiratória mitocondrial.

Resumo-Chave

A metformina pode causar acidose lática tipo B (não hipoperfusão) ao inibir a cadeia respiratória mitocondrial. Fatores como insuficiência renal, sepse e depleção do volume extracelular aumentam o risco, como visto na paciente com DM2 e preparo para colonoscopia.

Contexto Educacional

A acidose lática associada à metformina (MALA) é uma complicação rara, mas potencialmente fatal, da terapia com metformina para diabetes mellitus tipo 2. Embora a incidência seja baixa, a alta prevalência do uso de metformina torna seu reconhecimento crucial. Residentes e estudantes devem estar cientes dos fatores de risco e da fisiopatologia para um manejo adequado. A fisiopatologia da MALA envolve a inibição da cadeia respiratória mitocondrial pela metformina, resultando em aumento da produção de lactato e diminuição de sua depuração hepática. A insuficiência renal é o principal fator de risco, pois a metformina é excretada pelos rins. Outras condições que predispõem à MALA incluem sepse, desidratação, insuficiência cardíaca e hepática. O diagnóstico é feito pela presença de acidose metabólica com ânion gap elevado e lactato sérico > 5 mmol/L. O tratamento da MALA é de suporte, incluindo a suspensão da metformina, correção da desidratação e, em casos graves, hemodiálise para remover a metformina e corrigir a acidose. A prevenção é fundamental, evitando o uso de metformina em pacientes com contraindicações (insuficiência renal grave, insuficiência cardíaca descompensada, doença hepática grave) e suspendendo-a temporariamente em situações de risco, como procedimentos cirúrgicos ou uso de contraste iodado.

Perguntas Frequentes

Quais são os fatores de risco para acidose lática associada à metformina (MALA)?

Os principais fatores de risco para MALA incluem insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca congestiva, sepse, desidratação e uso concomitante de álcool. A depleção do volume extracelular, como no preparo para colonoscopia, também pode precipitar o quadro.

Como a metformina causa acidose lática?

A metformina inibe a cadeia respiratória mitocondrial no fígado, o que leva a uma redução da gliconeogênese e um aumento da produção de lactato. Em condições de depuração renal comprometida, a droga se acumula, exacerbando esse efeito e resultando em acidose lática tipo B.

Qual a diferença entre acidose lática tipo A e tipo B?

A acidose lática tipo A é causada por hipoperfusão tecidual e hipóxia, levando a um aumento da produção de lactato. A acidose lática tipo B, por outro lado, ocorre sem evidência de hipoperfusão e está associada a condições como doenças hepáticas, malignidades, sepse e uso de certos medicamentos, como a metformina.

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