FUBOG - Fundação Banco de Olhos de Goiás — Prova 2025
Paciente, sexo feminino, 65 anos, com antecedente de diabetes mellitus 2, há mais de 20 anos, em tratamento médico irregular e sem controle das doenças de base. Deu entrada no hospital universitário com queixa de inapetência, astenia e sonolência, iniciados há 2 dias. O acompanhante relata que nas últimas 24h os sintomas pioraram e vêm evoluindo com náuseas e vômitos. Nega febre, diarreia, redução da excreção urinária, sintomas gripais ou quadro semelhante anteriormente. Acompanhante informa que o paciente está em uso apenas das medicações domiciliares: sinvastatina 20 mg/dia e metformina 1000 mg/dia. Na inspeção física: frequência cardíaca de 120 bpm, frequência respiratória de 25 rpm, saturação 96%, PA 120/80 mmHg, sem alteração em auscultas cardíacas e respiratória, dor a palpação profunda de epigástrio. Exames Complementares: HGT: 192 mg/dL ; hemoglobina: 11.2 g/dl ; hematócrito: 33% ; VCM: 88 fL; HCM: 28 pg ; leucócitos: 6710/mm³ ; eosinófilos: 300/mm³ ; segmentados: 3800/mm³; linfócitos totais: 2410/mm³; monócitos: 200/mm²; plaquetas: 170.000/mm³ ; creatinina: 4.1 mg/dL ; ureia: 104 mg/dL; sumário de urina sem alterações; gasometria arterial: pH 7.18 ; HCO3: 12 mmol/L ; PCO2: 22 mmHg ; lactato 6.3 mmol/L ; BE: - 2 mmol/L ; potássio: 5.9mmol/L; sódio: 138 mmol/L; cloro: 108 mmol/L; albumina sérica: 3.0 mg/dL. Sobre o caso, é CORRETO afirmar:
Acidose metabólica com ânion gap elevado + uso de metformina + insuficiência renal → Acidose lática por metformina. Metformina contraindicada em TFG < 30 mL/min/1.73m².
A acidose lática é uma complicação rara, mas grave, do uso de metformina, especialmente em pacientes com insuficiência renal, que impede a excreção do fármaco e do lactato. O caso clínico apresenta uma paciente diabética com uso de metformina, insuficiência renal aguda (creatinina 4.1 mg/dL) e acidose metabólica com ânion gap elevado e lactato elevado, configurando o quadro de acidose lática induzida por metformina.
A acidose lática associada à metformina (ALAM) é uma complicação metabólica rara, mas potencialmente fatal, que pode ocorrer em pacientes diabéticos tipo 2 em uso de metformina. A metformina é um medicamento de primeira linha para o diabetes, mas sua excreção é primariamente renal. Em condições de insuficiência renal, a droga e o lactato podem se acumular, levando à acidose lática. O caso clínico ilustra uma paciente idosa com diabetes mellitus tipo 2 de longa data, tratamento irregular e, crucialmente, insuficiência renal aguda (creatinina 4.1 mg/dL, ureia 104 mg/dL). A gasometria arterial revela acidose metabólica grave (pH 7.18, HCO3 12 mmol/L, PCO2 22 mmHg) com ânion gap elevado (calculado como Na - (Cl + HCO3) = 138 - (108 + 12) = 18 mmol/L) e lactato elevado (6.3 mmol/L), confirmando o diagnóstico de acidose lática. A metformina, que inibe a gliconeogênese e aumenta a produção de lactato, é a causa provável neste contexto de disfunção renal. O manejo da ALAM requer a suspensão imediata da metformina, suporte intensivo, correção da acidose com bicarbonato de sódio intravenoso e, em casos graves, hemodiálise para remover a metformina e o lactato, melhorando o prognóstico. É vital que os residentes estejam cientes das contraindicações da metformina, especialmente em relação à função renal (TFG < 30 mL/min/1.73m²), e saibam monitorar a função renal e os eletrólitos em pacientes que utilizam este medicamento.
Os principais fatores de risco incluem insuficiência renal (TFG < 30 mL/min/1.73m²), insuficiência hepática, insuficiência cardíaca congestiva, sepse, desidratação, alcoolismo e uso concomitante de contrastes iodados ou outros medicamentos que afetem a função renal.
O diagnóstico é feito pela presença de acidose metabólica com ânion gap elevado (pH < 7.35, HCO3 < 20 mmol/L, ânion gap > 12 mmol/L) e níveis elevados de lactato (> 5 mmol/L), em um paciente usando metformina, especialmente na presença de fatores de risco como insuficiência renal.
O tratamento envolve a suspensão imediata da metformina, suporte hemodinâmico, correção da acidose com bicarbonato de sódio intravenoso (se pH < 7.1) e, em casos graves, hemodiálise para remover a metformina e o lactato. A diálise é particularmente eficaz devido ao baixo peso molecular da metformina.
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