Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2022
Homem de 78 anos de idade, portador de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, dá entrada em pronto-atendimento com quadro de confusão mental e exames evidenciando acidose metabólica, hiperlactatemia e elevação da creatinina sérica. Aventando-se a hipótese de intoxicação medicamentosa, qual das opções a seguir poderia justificar o quadro apresentado?
Metformina + IR + acidose metabólica + hiperlactatemia = Acidose Lática Associada à Metformina (ALAM).
A metformina, um hipoglicemiante oral, pode causar acidose lática em pacientes com insuficiência renal, pois sua excreção é renal. A elevação da creatinina indica comprometimento renal, aumentando o risco de acúmulo da droga e toxicidade.
A metformina é um medicamento de primeira linha no tratamento do diabetes mellitus tipo 2, pertencente à classe das biguanidas. Seu mecanismo de ação principal envolve a redução da produção hepática de glicose e o aumento da sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos. É amplamente utilizada devido à sua eficácia, baixo risco de hipoglicemia e potencial benefício cardiovascular. No entanto, a metformina possui um efeito adverso raro, mas potencialmente fatal: a acidose lática. Este risco é significativamente aumentado em pacientes com condições que comprometem a depuração da droga ou que predispõem à produção excessiva de lactato, como insuficiência renal, insuficiência cardíaca grave, insuficiência hepática, sepse e hipóxia. A elevação da creatinina sérica no caso clínico sugere insuficiência renal, o que justifica o acúmulo de metformina e o desenvolvimento de acidose lática. O quadro clínico de acidose lática associada à metformina (ALAM) é caracterizado por acidose metabólica com ânion gap elevado, hiperlactatemia e, frequentemente, disfunção renal aguda. O tratamento envolve a suspensão da metformina, medidas de suporte, correção da acidose e, em casos graves, hemodiálise para remover a droga e o lactato. O reconhecimento precoce é vital para o prognóstico do paciente.
Os sintomas são inespecíficos e incluem mal-estar, mialgia, sonolência, dor abdominal, náuseas, vômitos e, em casos graves, hipotensão e choque.
A metformina é excretada pelos rins. Na insuficiência renal, há acúmulo da droga, que inibe a gliconeogênese hepática e a oxidação do lactato, levando ao seu acúmulo e acidose.
É contraindicada em pacientes com insuficiência renal grave (TFGe <30 mL/min/1,73m²), insuficiência cardíaca descompensada, insuficiência hepática e condições que aumentam o risco de hipóxia ou acidose.
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