INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Um homem com 62 anos de idade chega à sala de emergência de um hospital com quadro de instalação abrupta, há cerca de 1 hora, de monoparesia superior direita associada à afasia não fluente. O paciente, que tem histórico de diabete melito tipo 2, vem usando metformina 850 mg 2 vezes por dia, além de ácido acetilsalícilico (AAS), devido à ocorrência de fibrilação atrial paroxística recorrente, tendo um ponto no escore CHA2DS2-VASc. Não há outras morbidades nem alergias. Na admissão hospitalar, o paciente mantém o déficit, que parece ter piorado um pouco nos último minutos. Está acordado, angustiado com a inegável afasia não fluente (Broca) e com diminuição moderada da força no membro superior direito. Apresenta PA = 160 x 100 mmHg, FC = 110 bpm, com ritmo cardíaco irregular e com anisocardiosfigmia. Neste momento, apresenta glicemia capilar = 300 mg/dL. O paciente é imediatamente encaminhado para a realização de uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste, cuja imagem é apresentada na figura a seguir, tendo o laudo sido liberado cerca de 2 horas e 30 minutos após o início do quadro neurológico. Diante desse quadro, quais são o diagnóstico e a conduta médica adequados nesse momento?
AVC isquêmico agudo < 4,5h + TC sem hemorragia → considerar trombólise com rtPA.
Pacientes com déficit neurológico focal de início abrupto, sugestivo de AVC isquêmico, dentro da janela terapêutica de 4,5 horas e sem evidência de hemorragia na tomografia de crânio, são candidatos à trombólise com rtPA. A presença de fibrilação atrial aumenta a probabilidade de etiologia cardioembólica.
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento e intervenção rápidos para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico funcional do paciente. A apresentação clínica é caracterizada por um déficit neurológico focal de início súbito, como monoparesia, afasia ou hemiparesia. A etiologia mais comum é a oclusão de um vaso cerebral por um trombo ou êmbolo, sendo a fibrilação atrial um fator de risco importante para eventos cardioembólicos. A fisiopatologia envolve a interrupção do fluxo sanguíneo para uma área do cérebro, levando à isquemia e, se não revertida, à morte neuronal. O tempo é cérebro, e a janela terapêutica para intervenções agudas é limitada. O diagnóstico inicial é clínico, seguido por uma tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste de emergência para excluir hemorragia intracraniana. A ausência de hemorragia na TC, juntamente com o tempo de início dos sintomas, são os principais determinantes para a elegibilidade à trombólise. A conduta médica no AVC isquêmico agudo, dentro da janela terapêutica de 4,5 horas, é a trombólise intravenosa com ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA), que visa dissolver o coágulo e restaurar o fluxo sanguíneo. Além disso, o manejo inclui o controle da pressão arterial, da glicemia e a prevenção de complicações. Após a fase aguda, a investigação etiológica completa e a prevenção secundária (antiagregação plaquetária ou anticoagulação, controle de fatores de risco) são cruciais para reduzir o risco de recorrência.
A trombólise intravenosa com rtPA é indicada para pacientes com AVC isquêmico agudo que podem ser tratados dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, desde que não haja contraindicações.
A tomografia de crânio sem contraste é essencial para excluir hemorragia intracraniana, que é a principal contraindicação para a terapia trombolítica com rtPA em pacientes com AVC agudo.
A fibrilação atrial é um fator de risco significativo para AVC isquêmico cardioembólico. Em um cenário agudo, a presença de FA reforça a suspeita de AVC isquêmico, e após a fase aguda, exige anticoagulação para prevenção secundária, se não houver contraindicações.
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