Condutas no AVE: Profilaxia de TVP e Anticoagulação

HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2019

Enunciado

Sobre as condutas durante um Acidente Vascular Encefálico (AVE), podemos afirmar: 

Alternativas

1. A) O uso de ácido acetilsalicílico (200 mg) deve ser realizado o mais rápido possível, preferencialmente na chegada do paciente ao serviço, com posterior realização da tomografia de crânio.
2. B) A associação com clopidogrel está atualmente consagrada em todos os pacientes com evento isquêmico.
3. C) A heparina profilática, em geral, é usada imediatamente após o AVEi embólico e até 24h após o AVEi trombótico.
4. D) A anticoagulação plena jamais deve ser iniciada antes de 5 dias, mesmo que ocorra progressão do evento com as condutas tradicionais.
5. E) A correção agressiva da glicemia, da hipertensão e da febre são fundamentais em paciente com AVE.

Pérola Clínica

AVEi: Heparina profilática (TVP/TEP) geralmente após 24-48h do evento, com cautela em AVEi embólico.

Resumo-Chave

No manejo do AVE isquêmico, a profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada é importante. Contudo, o início deve ser cuidadoso, geralmente após 24-48 horas do evento, especialmente em AVEi embólico, para minimizar o risco de transformação hemorrágica, que é maior em infartos grandes ou após trombólise.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e manejo adequado para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico do paciente. O AVE isquêmico, responsável pela maioria dos casos, pode ser trombótico ou embólico, e as condutas iniciais são cruciais. Residentes de neurologia, medicina de emergência e clínica médica devem estar aptos a gerenciar esses pacientes. No manejo agudo do AVE isquêmico, após a exclusão de hemorragia por neuroimagem, o ácido acetilsalicílico (AAS) é geralmente iniciado dentro de 24-48 horas, a menos que haja indicação de trombólise. A associação de AAS com clopidogrel é reservada para casos específicos, como ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco ou AVE isquêmico menor, por um período limitado. A anticoagulação plena, especialmente em AVEi embólico de origem cardíaca, deve ser cuidadosamente ponderada e geralmente postergada por alguns dias (3-14 dias, dependendo do tamanho do infarto e risco de transformação hemorrágica) para reduzir o risco de sangramento. A profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada é importante em pacientes imobilizados após o AVE. No entanto, o início dessa profilaxia deve ser feito com cautela, tipicamente após 24-48 horas do evento, e após avaliação do risco-benefício, especialmente em AVEi embólico, onde o risco de transformação hemorrágica é maior. Além disso, o controle rigoroso da glicemia, da hipertensão (evitando quedas bruscas da pressão arterial) e da febre são medidas neuroprotetoras essenciais que contribuem significativamente para um melhor desfecho neurológico.

Perguntas Frequentes

Qual o momento ideal para iniciar o ácido acetilsalicílico (AAS) em um AVE isquêmico?

O ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser iniciado o mais rápido possível após a exclusão de hemorragia intracraniana por tomografia de crânio. Geralmente, é administrado dentro de 24-48 horas do início dos sintomas, a menos que o paciente tenha recebido trombólise intravenosa, caso em que o AAS é postergado por 24 horas.

Quando a heparina profilática para TVP/TEP é indicada em pacientes com AVE?

A heparina profilática (não plena) para TVP/TEP é indicada em pacientes com AVE isquêmico que estão imobilizados ou com alto risco de trombose venosa profunda. Geralmente, é iniciada 24-48 horas após o AVE, após a estabilização do paciente e exclusão de transformação hemorrágica, e com cautela em casos de AVEi embólico devido ao risco de sangramento.

Qual a importância do controle de glicemia, hipertensão e febre no AVE?

A correção agressiva da glicemia, hipertensão e febre é fundamental no manejo do AVE. Hiperglicemia, hipertensão descontrolada e febre podem exacerbar o dano cerebral isquêmico e piorar o prognóstico. O controle rigoroso desses fatores visa otimizar a perfusão cerebral e minimizar lesões secundárias.

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