SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Uma paciente de 50 anos de idade, diabética, tabagista e hipertensa, procura atendimento médico por desvio da rima labial, hemiparesia direita e afasia de início há duas horas. Evoluiu com rebaixamento de sensório e necessidade de entubação orotraqueal. Na chegada à emergência, foi encaminhada à tomografia de crânio, que evidenciou acidente vascular encefálico isquêmico acometendo mais que 1/2 do território cerebral. Em relação a esse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. Uma pressão arterial maior ou igual a 230 mmHg x 90 mmHg não contraindica para realização de trombólise com maior segurança dessa paciente.
PA > 185/110 mmHg contraindica trombólise; deve-se reduzir antes de iniciar alteplase.
No AVE isquêmico agudo, a pressão arterial deve estar rigorosamente abaixo de 185/110 mmHg para o início da trombólise e mantida abaixo de 180/105 mmHg nas 24h subsequentes.
O manejo da pressão arterial no AVE isquêmico é um dos pilares do atendimento de emergência. Para pacientes candidatos à terapia de reperfusão, a estabilização pressórica é um pré-requisito absoluto. Além disso, o enunciado menciona um acometimento de mais de 1/2 do território cerebral, o que por si só já representa um risco elevado de edema cerebral maligno e transformação hemorrágica, exigindo cautela extrema. Na prática clínica, o tempo é cérebro. No entanto, a segurança do procedimento depende do cumprimento rigoroso dos protocolos de inclusão e exclusão. A pressão arterial de 230/90 mmHg citada no caso é uma contraindicação clara à trombólise imediata, devendo ser manejada agressivamente antes de qualquer tentativa de reperfusão química.
Para iniciar a trombólise com alteplase (rt-PA), a pressão arterial deve ser inferior a 185/110 mmHg. Se o paciente apresentar valores superiores, deve-se tentar a redução farmacológica com medicações como labetalol ou nicardipina antes de proceder com o trombolítico. Caso a pressão não seja controlada e mantida abaixo desse limiar, o procedimento é contraindicado devido ao alto risco de transformação hemorrágica.
O manejo deve ser feito com anti-hipertensivos de ação rápida e titulável por via intravenosa, como o labetalol (não disponível em todos os serviços no Brasil) ou o nitroprussiato de sódio em casos selecionados, embora a nicardipina seja preferível internacionalmente. O objetivo é manter a PA estável abaixo de 185/110 mmHg para permitir a infusão segura do trombolítico.
O rigor se deve à fisiopatologia da área de penumbra isquêmica e à fragilidade da barreira hematoencefálica após o insulto isquêmico. Níveis pressóricos elevados, especialmente em conjunto com agentes fibrinolíticos, aumentam drasticamente o risco de hemorragia intracraniana sintomática, o que pode piorar o prognóstico neurológico e levar ao óbito.
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