UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Homem de 62 anos, hipertenso e diabético, procura a emergência por quadro de perda de força em membro superior direito e dificuldade de fala, iniciado há cerca de doze horas e com melhora espontânea em três horas. Paciente apresenta PA = 150x90mmHg, seu exame neurológico de admissão é normal e a ressonância de crânio evidencia pequena área de restrição à difusão em região parietal esquerda. O diagnóstico mais adequado para o quadro descrito e a terapia antitrombótica indicada nesse momento, respectivamente, são:
Sintomas neurológicos transitórios + restrição à difusão na RM = AVE isquêmico, não AIT.
Mesmo com melhora espontânea dos sintomas neurológicos, a presença de restrição à difusão na ressonância magnética de crânio indica infarto cerebral, classificando o evento como Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico, e não um Ataque Isquêmico Transitório (AIT). A terapia antitrombótica inicial para AVE isquêmico menor ou AIT de alto risco pode incluir dupla antiagregação (aspirina e clopidogrel).
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico e o Ataque Isquêmico Transitório (AIT) são condições cerebrovasculares agudas que compartilham a mesma fisiopatologia, a interrupção do fluxo sanguíneo cerebral. A distinção entre eles é crucial para o manejo e prognóstico. Tradicionalmente, o AIT era definido pela resolução completa dos sintomas neurológicos em menos de 24 horas. No entanto, com o advento de técnicas de neuroimagem avançadas como a ressonância magnética (RM), a definição evoluiu. A fisiopatologia de ambos envolve a oclusão transitória ou persistente de uma artéria cerebral, levando à isquemia. A presença de fatores de risco como hipertensão e diabetes aumenta significativamente a probabilidade desses eventos. O diagnóstico moderno diferencia AIT de AVE isquêmico com base na presença ou ausência de infarto cerebral na imagem. Uma pequena área de restrição à difusão na RM, mesmo em um paciente com sintomas que se resolveram espontaneamente, indica um infarto cerebral e, portanto, o diagnóstico é de AVE isquêmico, e não AIT. O tratamento e o prognóstico dependem dessa distinção. Para pacientes com AVE isquêmico menor ou AIT de alto risco, a prevenção secundária precoce é fundamental para evitar um novo evento. A terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel tem demonstrado ser mais eficaz do que a monoterapia com aspirina isolada em reduzir o risco de AVE recorrente em um período limitado (geralmente 21 a 90 dias), após o qual a monoterapia é geralmente mantida. É imperativo que o residente reconheça a importância da neuroimagem na classificação desses eventos para guiar a terapia adequada.
AIT é definido por sintomas neurológicos transitórios sem evidência de infarto agudo na imagem cerebral. AVE isquêmico, mesmo com sintomas transitórios, apresenta infarto agudo detectável na imagem (ex: restrição à difusão na RM).
Restrição à difusão na RM é um achado precoce e sensível de isquemia cerebral aguda, indicando edema citotóxico e infarto celular, mesmo antes de outras alterações serem visíveis.
A terapia antiplaquetária dupla é recomendada para pacientes com AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥ 4) ou AVE isquêmico menor (NIHSS ≤ 3-5), iniciada precocemente e mantida por um período limitado (geralmente 21-90 dias), seguida por monoterapia.
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