AVE Hemorrágico: Diagnóstico e Manejo Inicial

HFCF - Hospital Federal Cardoso Fontes (RJ) — Prova 2015

Enunciado

Paciente hipertenso refere cefaleia de forte intensidade de início súbito há 3 horas. Na evolução apresenta diminuição do nível de consciência e hemiparesia esquerda. PA 150x90 mmHg. Qual das alternativas abaixo relacionadas ao caso está correta?

Alternativas

1. A) O diagnóstico mais provável é AVE isquêmico e deve ser tratado imediatamente com trombolítico endovenoso.
2. B) Trata-se de encefalopatia hipertensiva e pode ser tratada com captopril sublingual.
3. C) A suspeita inicial é de AVE hemorrágico, necessitando tomografia computadorizada sem redução abrupta dos níveis tensionais.
4. D) Deve ser administrado aspirina em dose alta e controle pressórico com nitro prussiato de sódio.

Pérola Clínica

Cefaleia súbita + déficit focal + ↓ consciência + HAS = suspeita AVE hemorrágico → TC crânio sem contraste.

Resumo-Chave

A apresentação clínica com cefaleia súbita e intensa, rápida deterioração neurológica (diminuição do nível de consciência) e déficit focal em paciente hipertenso é altamente sugestiva de Acidente Vascular Encefálico (AVE) hemorrágico. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de imagem de escolha para diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico, sendo crucial para guiar a conduta.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma das principais causas de morbimortalidade global, sendo classificado em isquêmico (85%) e hemorrágico (15%). O AVE hemorrágico, embora menos comum, é frequentemente mais grave e está associado a uma maior taxa de mortalidade e incapacidade. A hipertensão arterial sistêmica é o principal fator de risco para o AVE hemorrágico, especialmente em pacientes com controle inadequado da pressão. A apresentação clínica do AVE hemorrágico é frequentemente dramática, com início súbito de cefaleia intensa, náuseas, vômitos, diminuição progressiva do nível de consciência e déficits neurológicos focais que refletem a área cerebral afetada pelo sangramento. A diferenciação entre AVE isquêmico e hemorrágico é crucial, pois as abordagens terapêuticas são distintas e, em alguns casos, opostas. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame padrão-ouro para o diagnóstico rápido do sangramento. O manejo inicial do AVE hemorrágico foca na estabilização do paciente, controle da pressão intracraniana e da pressão arterial. A redução da pressão arterial deve ser gradual e cuidadosa, evitando hipotensão que possa comprometer a perfusão cerebral. Não se deve usar trombolíticos ou antiagregantes plaquetários. O tratamento pode incluir medidas clínicas de suporte, reversão de coagulopatias e, em casos selecionados, intervenção neurocirúrgica para evacuação do hematoma. O residente deve estar apto a reconhecer rapidamente o quadro e iniciar as medidas diagnósticas e terapêuticas apropriadas.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para suspeitar de um AVE hemorrágico?

Sinais de alerta incluem cefaleia súbita e intensa ("a pior dor de cabeça da vida"), náuseas/vômitos, diminuição do nível de consciência, déficits neurológicos focais súbitos e crise convulsiva.

Qual o exame de imagem inicial para diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico?

A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial de escolha, pois permite identificar rapidamente a presença de sangramento intracraniano.

Como deve ser o manejo da pressão arterial em um paciente com AVE hemorrágico?

O manejo da pressão arterial deve ser cauteloso, evitando reduções abruptas e excessivas. O objetivo é manter a pressão arterial em níveis que garantam a perfusão cerebral, geralmente com alvo de PAS < 160-180 mmHg, dependendo da localização e tamanho da hemorragia.

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