AVE Hemorrágico: Diagnóstico e Manejo Imediato na Emergência

UFF/HUAP - Hospital Universitário Antônio Pedro - Niterói (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Paciente, 59 anos, é admitido no Serviço de Emergência de um hospital de grande porte, acompanhado do irmão que refere quadro súbito de perda da força no braço direito, além de dificuldade para comunicar-se. O quadro iniciou-se há 35 minutos, durante atividade física com alteres, na academia. Antecedentes: hipertensão arterial e tabagismo. Exame físico: sonolento, despertável, obedece a comandos simples, com hemiparesia direita completa com predomínio braquiofacial (força muscular grau II). Apresenta ainda afasia de condução. A nuca está livre. Pupilas isocóricas. PA = 190x110mmHg; FC = 88bpm; FR = 14irpm. Realiza tomografia de crânio sem contraste que evidencia lesão hiperdensa tálamo-capsular de 2,1x2,5x1,7cm, sem desvio da linha média. Tendo em vista esse quadro, assinale a alternativa com o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais apropriada.

Alternativas

1. A) Acidente vascular encefálico isquêmico transitório, descartando-se, diante do intervalo de tempo decorrido, terapia trombolítica de reperfusão.
2. B) Hemorragia subaracnoide, devendo-se manter observação atenta da evolução, comrealização de arteriografia cerebral assim que possível.
3. C) Acidente vascular encefálico hemorrágico, recomendando-se um adequado controlepressórico, tratamento de suporte clínico e repetir a tomografia nas primeiras 24 horas.
4. D) Acidente vascular encefálico hemorrágico, recomendando-se cirurgia imediata, após controle pressórico.
5. E) Acidente vascular encefálico isquêmico, tatando-se, diante do intervalo de tempo decorrido, de um candidato à terapia trombolítica de reperfusão com r-tPA, sendo, porém, necessário um adequado controle pressórico e certificação da ausência das demais contraindicações.

Pérola Clínica

Lesão hiperdensa na TC de crânio sem contraste em quadro súbito neurológico = AVE Hemorrágico. Conduta: controle pressórico e suporte.

Resumo-Chave

A tomografia de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial crucial para diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico. A presença de uma lesão hiperdensa no parênquima cerebral confirma a hemorragia, direcionando a conduta para controle da pressão arterial e medidas de suporte, evitando trombolíticos.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) hemorrágico é uma emergência neurológica grave, caracterizada pelo sangramento dentro do parênquima cerebral, frequentemente associado à hipertensão arterial descontrolada. Sua incidência é menor que a do AVE isquêmico, mas a mortalidade e morbidade são significativamente maiores. O reconhecimento rápido e a intervenção adequada são cruciais para tentar limitar a lesão cerebral e melhorar o prognóstico do paciente. A fisiopatologia envolve a ruptura de vasos sanguíneos intracerebrais, levando à formação de um hematoma que comprime o tecido cerebral adjacente, causando edema e aumento da pressão intracraniana. O diagnóstico é primariamente clínico, com início súbito de déficits neurológicos focais, e confirmado por tomografia de crânio sem contraste, que revela a lesão hiperdensa. Fatores de risco incluem hipertensão, tabagismo, uso de anticoagulantes e malformações vasculares. O tratamento inicial foca no controle da pressão arterial para evitar a expansão do hematoma, geralmente com metas pressóricas individualizadas. Medidas de suporte incluem monitorização neurológica contínua, controle da glicemia e temperatura, prevenção de convulsões e tratamento do edema cerebral. A cirurgia pode ser indicada em casos selecionados, como hematomas grandes com efeito de massa significativo ou em pacientes com deterioração neurológica. A reabilitação precoce é fundamental para a recuperação funcional.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas mais comuns de um AVE hemorrágico?

Os sinais e sintomas de um AVE hemorrágico são de início súbito e podem incluir cefaleia intensa, náuseas e vômitos, alteração do nível de consciência, déficits neurológicos focais como hemiparesia, afasia ou desvio de rima labial, e convulsões.

Qual a importância da tomografia de crânio sem contraste no diagnóstico do AVE?

A tomografia de crânio sem contraste é o exame de imagem de escolha na fase aguda do AVE, pois permite diferenciar rapidamente o AVE isquêmico do hemorrágico. A presença de uma área hiperdensa no parênquima cerebral confirma a hemorragia, enquanto a ausência de sangramento direciona para a investigação de isquemia.

Qual a conduta imediata mais importante no manejo de um AVE hemorrágico?

A conduta imediata mais importante é o controle rigoroso da pressão arterial para evitar a expansão do hematoma, além de medidas de suporte clínico como monitorização neurológica, controle da glicemia, prevenção de complicações e, em casos selecionados, avaliação neurocirúrgica.

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