HCB - Hospital de Amor de Barretos (antigo Hospital de Câncer) (SP) — Prova 2021
Podemos indicar como recomendações para uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes na prevenção primária e secundária de acidente vascular encefálico criptogênico em pacientes com forame oval patente:
AVE criptogênico + FOP: sem outra indicação para anticoagulação, antiagregação para prevenção secundária é debatida e nem sempre indicada.
Em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) criptogênico e forame oval patente (FOP), a decisão sobre antiagregação ou anticoagulação para prevenção secundária é complexa. As diretrizes atuais tendem a favorecer o fechamento do FOP em casos selecionados de alto risco ou anticoagulação se houver outras indicações. A antiagregação plaquetária isolada pode não ser a estratégia preferencial para prevenção secundária em todos os casos de AVE criptogênico associado a FOP, especialmente se o FOP for considerado a causa provável.
O acidente vascular encefálico (AVE) criptogênico, ou seja, de causa indeterminada, representa uma parcela significativa dos casos de AVE. Em muitos desses pacientes, é encontrado um forame oval patente (FOP), uma comunicação persistente entre os átrios direito e esquerdo. A relação causal entre FOP e AVE criptogênico é complexa e objeto de intenso debate, mas a hipótese de embolia paradoxal é a mais aceita. As recomendações para a prevenção secundária de AVE em pacientes com FOP são desafiadoras. Tradicionalmente, a antiagregação plaquetária tem sido a base da prevenção secundária de AVE não cardioembólico. No entanto, para o AVE criptogênico associado a FOP, a evidência sugere que o fechamento do FOP, em pacientes selecionados com características de alto risco, pode ser superior à terapia antiplaquetária isolada. A anticoagulação é geralmente reservada para pacientes com outras indicações para anticoagulação ou em casos de trombofilia. A alternativa correta (A) indica que pacientes sem indicação de anticoagulação por outros motivos não devem iniciar antiagregação plaquetária para prevenção secundária. Isso reflete uma visão de que, se o FOP é a causa provável do AVE criptogênico, a antiagregação isolada pode não ser a estratégia ideal, e outras abordagens como o fechamento do FOP ou a anticoagulação (se houver indicação ou alto risco) seriam preferíveis. É um ponto de nuance nas diretrizes atuais, que enfatizam a individualização do tratamento e a avaliação cuidadosa do risco-benefício.
A principal preocupação é a possibilidade de embolia paradoxal, onde um trombo venoso atravessa o FOP do lado direito para o esquerdo do coração, causando um AVE. A avaliação do risco de recorrência e a determinação da melhor estratégia de prevenção secundária são cruciais.
O fechamento do FOP é considerado para pacientes selecionados com AVE criptogênico, especialmente aqueles com FOP de alto risco (ex: grande shunt, aneurisma de septo interatrial) e sem outras causas identificáveis para o AVE. Estudos recentes demonstraram benefício do fechamento em comparação com a terapia antiplaquetária isolada em grupos específicos.
A antiagregação plaquetária (ex: aspirina) visa prevenir a formação de trombos plaquetários. A anticoagulação (ex: varfarina, DOACs) visa prevenir a formação de trombos de fibrina. Para embolia paradoxal via FOP, a anticoagulação ou o fechamento do FOP são frequentemente considerados mais eficazes do que a antiagregação isolada, pois o mecanismo é trombótico e não primariamente plaquetário.
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