AVC Agudo: Diagnóstico Imediato e Conduta Essencial

HAC - Hospital Angelina Caron (PR) — Prova 2022

Enunciado

Paciente masculino, 56 anos, refere que há cerca de 1 hora, sentado à mesa para o desjejum, iniciou subitamente perda de força no membro superior esquerdo, estendendo-se para o membro inferior homolateral, porém de menor intensidade, seguido de parestesias dos mesmos. Percebeu ainda que sua fala estava empastada e assimetria facial. Informa que nunca teve esses sintomas previamente. Refere palpitação espontânea há 6 meses, com duração de minutos a horas, cedendo espontaneamente, sem fatores de piora ou melhora. Nega dor torácica. Refere também dispnéia aos grandes esforços há cerca de 1 ano, evoluindo para moderados esforços há 3 meses, e dispnéia de repouso somente associada à palpitação. Nega dispnéia paroxística noturna. Procurou auxílio médico devido as queixas iniciadas há 1 hora. Pressão Arterial na admissão = 195/120mmhg. Sobre exame físico e conduta a ser adotada para este paciente, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A presença de papiledema na fundoscopia seria fortemente indicativa de hipertensão intracraniana provavelmente secundária à natureza hemorrágica deste acidente vascular encefálico, o que indicaria manejo inicial com administração imediata de manitol IV.
2. B) Tomografia de crânio sem contraste está formalmente indicada e deve ser realizada imediatamente, antes mesmo da administração oral de antiagregante plaquetário.
3. C) Para pacientes com RNI >1,0 está indicada administração de vitamina K antes da realização da trombólise.
4. D) Embolectomia mecânica endovascular estaria indicada no lugar da terapia trombolítica se o paciente tivesse procurado atendimento com mais de 24h após o ictus.
5. E) Para este paciente, anti-hipertensivos estão contraindicados num primeiro momento por aumentarem a área de penumbra de um infarto cerebral.

Pérola Clínica

AVC agudo → TC crânio SEM contraste IMEDIATA para diferenciar isquêmico de hemorrágico antes de qualquer terapia.

Resumo-Chave

Em um paciente com suspeita de acidente vascular encefálico agudo, a tomografia de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial crucial. Seu objetivo primário é excluir hemorragia intracraniana, permitindo a decisão sobre a elegibilidade para trombólise intravenosa em tempo hábil.

Contexto Educacional

O acidente vascular encefálico (AVE) agudo é uma emergência médica que requer reconhecimento e manejo rápidos para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico do paciente. A apresentação clínica clássica envolve o início súbito de déficits neurológicos focais, como hemiparesia, disartria, afasia ou assimetria facial, que podem ser transitórios ou persistentes. A história de fatores de risco como hipertensão arterial, fibrilação atrial e dislipidemia é crucial para a suspeita diagnóstica. O diagnóstico diferencial entre AVE isquêmico (87% dos casos) e AVE hemorrágico é a prioridade máxima na avaliação inicial. Para isso, a tomografia de crânio sem contraste é o exame de imagem de escolha, devendo ser realizada o mais rápido possível após a chegada do paciente. A TC permite identificar a presença de hemorragia intracraniana, que contraindica a terapia trombolítica, e pode mostrar sinais precoces de isquemia, embora sua principal função seja excluir sangramento. A conduta inicial em um paciente com AVE agudo envolve a estabilização hemodinâmica e respiratória, avaliação neurológica rápida (escala NIHSS), e a decisão sobre a elegibilidade para trombólise intravenosa com alteplase ou trombectomia mecânica. O tempo é cérebro, e a janela terapêutica para trombólise é de até 4,5 horas do início dos sintomas, enquanto para trombectomia pode se estender até 24 horas em casos selecionados. O controle da pressão arterial deve ser cauteloso para evitar hipoperfusão da área de penumbra isquêmica, mas também para prevenir ressangramento em AVE hemorrágico ou transformação hemorrágica em AVE isquêmico.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais e sintomas de um AVC agudo?

Os sinais e sintomas incluem fraqueza ou dormência súbita em um lado do corpo (face, braço ou perna), dificuldade para falar ou entender a fala (disartria, afasia), confusão, tontura súbita, perda de equilíbrio ou coordenação, e alterações visuais.

Por que a tomografia de crânio sem contraste é o primeiro exame no AVC agudo?

A TC de crânio sem contraste é crucial para diferenciar rapidamente um AVC isquêmico de um AVC hemorrágico. Essa distinção é fundamental, pois o tratamento (trombólise) para o AVC isquêmico é contraindicado no hemorrágico e pode agravar o quadro.

Qual a importância da fibrilação atrial no contexto de AVC?

A fibrilação atrial é uma das principais causas de AVC isquêmico cardioembólico. A arritmia leva à formação de trombos no átrio esquerdo, que podem se desprender e embolizar para o cérebro, causando o AVC. A anticoagulação é essencial para prevenção.

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