Manejo do Wake-up Stroke: Trombólise e Neuroimagem

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026

Enunciado

Paciente sexo masculino, acorda com déficit motor à direita e fala arrastada. Há 5 horas do último momento assintomático conhecido. Realizou tomografia computadorizada de crânio com ausência de hemorragia, e no estudo da perfusão demonstra uma área de penumbra significativa. Qual é a conduta mais adequada?

Alternativas

1. A) Iniciar anticoagulação oral imediata.
2. B) Apenas suporte clínico e posteriormente investigação da etiologia do AVE.
3. C) Craniectomia descompressiva, a fim de reduzir a hipertensão intracraniana.
4. D) Não indicar trombólise, pois acima de 4,5 horas sempre está contraindicado.
5. E) Considerar trombólise, uma vez que protocolos avançados permitem trombolisar se houver ressonância magnética de crânio com DWI/FLAIR mismatch (restrição da difusão sem alteração no FLAIR).

Pérola Clínica

Wake-up stroke ou LKW > 4,5h + Mismatch DWI/FLAIR → Considerar trombólise venosa.

Resumo-Chave

Em pacientes com 'wake-up stroke' ou tempo de início incerto, o uso de neuroimagem avançada (RM com mismatch DWI/FLAIR) permite identificar tecido cerebral salvável, estendendo a indicação de trombólise.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) é uma emergência médica tempo-dependente onde 'tempo é cérebro'. A evolução do tratamento foca na transição do 'tempo cronológico' para o 'tempo tecidual'. Protocolos modernos utilizam TC de perfusão ou RM para identificar a penumbra isquêmica — tecido hipoperfundido, mas ainda viável. O estudo WAKE-UP validou o uso da RM para guiar a trombólise em pacientes que acordam com sintomas, enquanto os estudos EXTEND ampliaram a janela da alteplase para até 9 horas em casos de mismatch de perfusão, revolucionando o prognóstico funcional desses pacientes.

Perguntas Frequentes

O que é o mismatch DWI/FLAIR na ressonância?

O mismatch DWI/FLAIR ocorre quando há um sinal positivo na sequência de difusão (DWI), indicando isquemia aguda/citotóxica, mas o sinal ainda é normal na sequência FLAIR. Como as alterações no FLAIR costumam demorar mais de 4,5 horas para aparecer, esse padrão sugere que o evento isquêmico ocorreu há menos de 4,5 horas, mesmo que o paciente tenha acordado com os sintomas ou o tempo de início seja desconhecido. Esse achado é o pilar para a indicação de trombólise no 'wake-up stroke' conforme o estudo WAKE-UP.

Qual a janela para trombectomia mecânica?

A trombectomia mecânica é indicada para oclusões de grandes vasos da circulação anterior. A janela convencional é de até 6 horas. No entanto, com base nos estudos DAWN e DEFUSE 3, essa janela pode ser estendida para até 24 horas em pacientes selecionados através de critérios de mismatch entre o déficit clínico e o volume do infarto ou através de estudos de perfusão (CT ou RM) que demonstrem penumbra isquêmica significativa em relação ao núcleo infartado.

Quais os critérios de exclusão para trombólise venosa?

Os principais critérios de exclusão incluem evidência de hemorragia intracraniana na TC, sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, trauma craniano grave ou AVC isquêmico nos últimos 3 meses, hipertensão arterial não controlada (PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg), diátese hemorrágica ativa, uso de anticoagulantes com alargamento de provas de coagulação e glicemia < 50 mg/dL. A idade avançada e a gravidade do déficit (NIHSS alto) não são contraindicações absolutas, mas exigem ponderação do risco-benefício.

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