SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Uma paciente de 50 anos de idade, diabética, tabagista e hipertensa, procura atendimento médico por desvio da rima labial, hemiparesia direita e afasia de início há duas horas. Evoluiu com rebaixamento de sensório e necessidade de entubação orotraqueal. Na chegada à emergência, foi encaminhada à tomografia de crânio, que evidenciou acidente vascular encefálico isquêmico acometendo mais que 1/2 do território cerebral. Em relação a esse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. A paciente deve ser encaminhada para trombólise química com tenecteplase em até duas horas.
AVC isquêmico > 1/3 do território da ACM = Contraindicação para trombólise química.
A trombólise em infartos extensos (> 1/3 ou 1/2 do território) é contraindicada pelo alto risco de transformação hemorrágica e edema cerebral grave, superando o benefício clínico.
O manejo do AVC isquêmico agudo exige uma triagem rigorosa de critérios de inclusão e exclusão. Pacientes com déficits neurológicos graves que necessitam de intubação orotraqueal imediata e apresentam sinais tomográficos de infarto extenso (mais de 1/3 ou 1/2 do hemisfério) possuem prognóstico reservado. Nesses casos, a prioridade desloca-se da reperfusão para o controle da pressão intracraniana e monitorização em UTI neurológica.
Infartos cerebrais que acometem mais de um terço do território da artéria cerebral média (ACM) apresentam um risco significativamente elevado de transformação hemorrágica sintomática após a administração de agentes trombolíticos. Além disso, essas lesões extensas frequentemente evoluem com edema cerebral citotóxico importante e efeito de massa, onde a reperfusão química pode não apenas falhar em salvar tecido viável, mas também exacerbar a lesão tecidual e a instabilidade hemodinâmica intracraniana.
A janela terapêutica padrão para a trombólise endovenosa no AVC isquêmico agudo é de até 4,5 horas do início dos sintomas (ictus). Embora a alteplase seja o padrão histórico, o tenecteplase (TNK) tem ganhado espaço em protocolos institucionais, especialmente em casos de oclusão de grandes vasos antes da trombectomia mecânica, devido à sua maior especificidade pela fibrina e facilidade de administração em bolus único.
A avaliação inicial utiliza a Tomografia Computadorizada (TC) sem contraste para excluir hemorragia e identificar sinais precoces de isquemia. O escore ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) é uma ferramenta radiológica de 10 pontos que quantifica a extensão da isquemia no território da ACM; pontuações menores ou iguais a 7 geralmente indicam infartos extensos, correlacionando-se com pior prognóstico e maior risco hemorrágico.
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