Manejo do AVC Isquêmico: Indicações de Trombólise

HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2024

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 75 anos, previamente portadora de HAS. É admitida no Departamento de Emergência com queixa de vertigem súbita há 30 minutos, progressiva, associada a náuseas. Na admissão paciente apresenta PA: 160x100 mmHg, FC: 100 bpm, arrítmica. Exame neurológico com ataxia, hemi-hipoestesia direita e disartria.Trinta minutos após a admissão, a paciente realizou uma tomografia de crânio sem contraste, que foi laudada como normal. Apresentou melhora das náuseas e dos vômitos após a medicação. Assinale a melhor conduta.

Alternativas

1. A) Alta hospitalar com orientação de buscar médico de família e comunidade na unidade básica de saúde.
2. B) Alta hospitalar com orientação de buscar otorrinolaringologista no ambulatório médico de especialidades.
3. C) Internação em enfermaria para vigilância neurológica.
4. D) Internação hospitalar em UTI com prescrição de AAS e estatina.
5. E) Trombólise endovenosa com alteplase.

Pérola Clínica

Déficit neurológico súbito + TC de crânio normal + < 4,5h de evolução → Trombólise endovenosa.

Resumo-Chave

A tomografia normal nas primeiras horas de um AVC isquêmico é o achado esperado e não contraindica a trombólise; ela serve para excluir hemorragia.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é uma emergência médica onde 'tempo é cérebro'. A apresentação clínica com vertigem, ataxia e disartria sugere um acometimento de circulação posterior (território vertebrobasilar). A estabilização inicial foca na manutenção da via aérea, controle pressórico (manter < 185/110 mmHg para trombolisar) e glicemia. A decisão pela trombólise baseia-se na clínica e na exclusão de sangue pela TC. O uso de alteplase (0,9 mg/kg) demonstrou reduzir significativamente a incapacidade a longo prazo. Residentes devem estar atentos para não confundir a melhora parcial de sintomas (como náuseas) com a resolução do déficit neurológico, o que não deve atrasar o tratamento definitivo se o déficit focal persistir.

Perguntas Frequentes

Qual a janela de tempo para trombólise no AVC?

A janela terapêutica padrão para o uso de alteplase (rt-PA) endovenoso é de até 4,5 horas do início dos sintomas (ictus). Em casos selecionados com mismatch clínico-radiológico na ressonância ou perfusão, essa janela pode ser estendida, mas o benefício é tempo-dependente: quanto mais cedo o tratamento, maior a chance de recuperação funcional.

Por que a TC é normal no AVC isquêmico agudo?

A tomografia computadorizada sem contraste tem como principal objetivo excluir hemorragia intracraniana (AVC hemorrágico). Nas primeiras horas do AVC isquêmico, o tecido cerebral ainda não sofreu edema citotóxico ou necrose visível ao raio-X, por isso a imagem costuma ser normal ou apresentar sinais muito sutis, como o sinal da artéria cerebral média hiperdensa.

Quais as principais contraindicações à trombólise?

As contraindicações absolutas incluem evidência de hemorragia na TC, história de hemorragia intracraniana prévia, trauma craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses, sangramento gastrointestinal recente, plaquetopenia severa (< 100.000) e uso de anticoagulantes orais com RNI elevado ou doses plenas de novos anticoagulantes (DOACs).

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