Manejo Agudo do AVC Isquêmico: Trombólise

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo masculino de 72 anos é trazido à sala de emergência após apresentar fraqueza súbita no lado direito do corpo e dificuldade para falar. A família relata que os sintomas começaram há aproximadamente 2 horas. Ao exame físico, observa-se: Escala de Coma de Glasgow (GCS) 14 (abertos os olhos ao comando, não responde verbalmente, localiza estímulos dolorosos); força motora: 1/5 no braço e na perna direita; fala: afasia expressiva moderada; reflexo pupilar: simétrico, reativo à luz e exame neurológico mostra assimetria facial à esquerda, reflexo de Babinski positivo à direita. Realizou tomografia computadorizada (TC) de crânio na urgência, que evidenciou área hipodensa no território da artéria cerebral média direita. Qual deve ser a primeira conduta na sala de emergência para esse paciente, considerando que ele apresenta sinais de um evento neurológico agudo?

Alternativas

1. A) Administração de antiagregantes plaquetários.
2. B) Realização de trombólise com alteplase (rtPA) dentro da janela terapêutica.
3. C) Administração de anticoagulantes intravenosos.
4. D) Observação em unidade de internação, sem intervenções imediatas.

Pérola Clínica

Déficit focal súbito < 4,5h + TC sem hemorragia → Trombólise química (rtPA) imediata.

Resumo-Chave

No AVC isquêmico agudo, o tempo é cérebro. A trombólise com rtPA dentro da janela de 4,5 horas é a conduta primordial para reduzir sequelas neurológicas.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) é uma das principais causas de incapacidade no mundo. O reconhecimento rápido dos sintomas (hemiparesia, afasia, assimetria facial) e a chegada ao hospital dentro da janela de 4,5 horas permitem a terapia de reperfusão com alteplase (rtPA), que dissolve o trombo e restaura o fluxo sanguíneo. Neste caso, o paciente apresenta uma síndrome de artéria cerebral média clássica. Embora o enunciado mencione hipodensidade na TC (o que geralmente leva horas para aparecer), a conduta em um evento agudo com 2 horas de evolução, após excluir hemorragia, é a trombólise. A agilidade no atendimento ('Time is Brain') correlaciona-se diretamente com o prognóstico funcional do paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a janela de tempo para trombólise no AVC?

A janela padrão para a administração de alteplase (rtPA) endovenosa é de até 4,5 horas do início dos sintomas ('last seen well').

Qual o papel da Tomografia de Crânio no protocolo de AVC?

O papel principal da TC sem contraste na fase aguda é excluir o AVC hemorrágico. Sinais precoces de isquemia podem não aparecer nas primeiras horas, e isso não contraindica a trombólise.

Quais as principais contraindicações para o rtPA?

As contraindicações incluem evidência de hemorragia na TC, trauma craniano grave recente, cirurgia intracraniana recente, sangramento interno ativo e distúrbios de coagulação graves.

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