AVCI Agudo: Trombólise com rtPA e Manejo da PA

HAC - Hospital Angelina Caron (PR) — Prova 2024

Enunciado

Homem, 69 anos, sem comorbidades prévias conhecidas, apresentou subitamente hemiplegia à direita e dificuldade para falar. É trazido à emergência por familiares em 45 minutos do início do quadro neurológico. O paciente encontra-se consciente, a pressão arterial é de 175/100mmHg, apresenta hemiplegia direita e afasia de expressão. É realizada tomografia de crânio sem contraste que não demonstra alterações. Paciente nega uso de medicamentos. Assinale a alternativa que apresenta a conduta terapêutica mais adequada:

Alternativas

1. A) Monitorização invasiva da pressão arterial e início de anti-hipertensivo endovenoso.
2. B) Controle rigoroso da pressão arterial com medicação endovenosa e heparinização plena.
3. C) Repouso e monitorizção neurológica intensiva apenas.
4. D) Início imediato de anti-hipertensivo e do AAS após 48 horas.
5. E) Repouso, monitorização não invasiva da pressão arterial de 15 em 15 minutos e início de trombólise com rtPA.

Pérola Clínica

AVCI agudo < 4,5h, TC sem sangramento, PA < 185/110 mmHg → trombólise com rtPA.

Resumo-Chave

Paciente com AVCI agudo dentro da janela terapêutica (4,5 horas), sem evidência de sangramento na TC de crânio e com PA controlada (abaixo de 185/110 mmHg) é candidato à trombólise com rtPA, que é o tratamento de escolha para reperfusão.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é uma emergência médica tempo-dependente, onde o reconhecimento precoce e a intervenção rápida são cruciais para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico. A apresentação clínica clássica inclui déficits neurológicos focais súbitos, como hemiplegia e afasia, como no caso descrito. A avaliação inicial na emergência deve ser ágil, focando na estabilização do paciente e na realização de uma tomografia de crânio sem contraste. A tomografia de crânio é fundamental para excluir hemorragia intracraniana, a principal contraindicação para a terapia trombolítica. Na ausência de sangramento, e se o paciente estiver dentro da janela terapêutica (geralmente até 4,5 horas do início dos sintomas), a trombólise endovenosa com ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) é o tratamento de escolha. Antes da trombólise, a pressão arterial deve ser rigorosamente controlada para valores abaixo de 185/110 mmHg. Após a trombólise, a monitorização intensiva, incluindo a pressão arterial, é essencial para detectar e manejar possíveis complicações, como sangramento ou piora neurológica. O manejo adequado do AVCI agudo, com foco na reperfusão precoce, é um dos maiores avanços na neurologia e exige conhecimento e agilidade da equipe médica.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios essenciais para indicar a trombólise com rtPA em um AVCI agudo?

Os critérios incluem início dos sintomas em até 4,5 horas, diagnóstico de AVCI isquêmico, ausência de hemorragia intracraniana na TC de crânio e pressão arterial controlada abaixo de 185/110 mmHg.

Qual a importância da tomografia de crânio sem contraste no AVCI agudo?

A TC de crânio sem contraste é crucial para excluir hemorragia intracraniana, que é a principal contraindicação para a trombólise, e para identificar sinais precoces de isquemia, embora a ausência de alterações não exclua o AVCI.

Como deve ser o manejo da pressão arterial em um paciente com AVCI agudo candidato à trombólise?

A pressão arterial deve ser controlada para valores abaixo de 185/110 mmHg antes da trombólise e mantida abaixo de 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas pós-trombólise, geralmente com anti-hipertensivos endovenosos de ação rápida.

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