HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2021
Mulher, 65 anos de idade, tabagista 60 anos-maço, hipertensa, dislipidêmica, chega à unidade de emergência trazida por familiares, com história de cefaleia intensa seguida de síncope há 2 horas. Ao exame, apresenta-se torporosa, com afasia de expressão, desvio de rima labial para a direita e perda de força motora em dimídio esquerdo, escala de acidente vascular cerebral do NIH = 20. Pressão arterial: 160 x 90 mmHg; frequência cardíaca = 110 batimentos/minuto. Os exames realizados na emergência encontram-se reproduzidos a seguir: A paciente deve ser internada na unidade de tratamento intensivo com qual hipótese diagnóstica? Qual conduta deve ser tomada? (Obs.: AVC = acidente vascular cerebral)
AVC isquêmico agudo <4,5h com NIHSS >4 e sem contraindicações → Trombólise com rtPA.
A paciente apresenta um quadro clássico de AVC isquêmico agudo grave (NIHSS=20) dentro da janela terapêutica para trombólise (2 horas). A conduta prioritária é a trombólise endovenosa com rtPA, após exclusão de hemorragia intracraniana por imagem (implícita nos 'exames realizados'). O controle pressórico é fundamental, mas a pressão atual (160x90 mmHg) permite a trombólise.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo representa a maioria dos casos de AVC e é uma emergência médica que exige reconhecimento e tratamento imediatos. A rápida identificação dos sintomas e o transporte para um centro especializado são cruciais, pois o tempo é cérebro. A escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) é uma ferramenta padronizada para quantificar o déficit neurológico e auxiliar na decisão terapêutica. A fisiopatologia do AVC isquêmico envolve a oclusão de um vaso sanguíneo cerebral, levando à isquemia e morte neuronal. O diagnóstico é confirmado por neuroimagem, sendo a tomografia computadorizada de crânio sem contraste o exame inicial para excluir hemorragia. A conduta terapêutica de escolha para pacientes elegíveis é a trombólise endovenosa com ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA), que deve ser administrada dentro de uma janela de 4,5 horas do início dos sintomas, sob rigorosos critérios de inclusão e exclusão. O controle da pressão arterial é vital antes e durante a trombólise, mantendo-a abaixo de 185/110 mmHg. Para residentes, é fundamental dominar os critérios de elegibilidade para trombólise, o manejo da pressão arterial no contexto do AVC agudo e a identificação precoce dos sinais de AVC. A rápida tomada de decisão e a coordenação da equipe são essenciais para otimizar os resultados e reduzir a morbimortalidade. A internação em unidade de tratamento intensivo ou unidade de AVC é recomendada para monitorização e manejo adequado.
Os sinais e sintomas de um AVC isquêmico agudo incluem início súbito de fraqueza ou dormência em um lado do corpo (face, braço ou perna), dificuldade para falar ou entender a fala (afasia), desvio da rima labial, alterações visuais e cefaleia intensa súbita, como no caso descrito.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente, avaliação rápida com escala NIHSS, realização de neuroimagem (TC de crânio sem contraste ou RM) para excluir hemorragia e determinar a elegibilidade para trombólise, e avaliação da janela de tempo desde o início dos sintomas.
Os critérios de inclusão incluem diagnóstico de AVC isquêmico, início dos sintomas em até 4,5 horas, idade >18 anos e NIHSS >4. Exclusões importantes são hemorragia intracraniana, AVC prévio recente, cirurgia recente, plaquetas baixas, uso de anticoagulantes orais, entre outros.
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