UNIRG - Universidade de Gurupi (TO) — Prova 2023
Paciente do sexo masculino, 72 anos, previamente independente para atividades básicas e instrumentais de vida diária, comparece ao pronto-socorro com queixa de há 3 horas ter iniciado disartria, desvio de rima bucal e hemiplegia à esquerda, enquanto almoçava. Avaliação da neurologia demonstra escore NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) de 14 pontos. Antecedentes pessoais: doença ulcerosa péptica com último sangramento (Forrest IIA) há 3 semanas, hipertensão arterial e acidente vascular cerebral isquêmico há 4 meses. Tomografia de crânio sem sinais de sangramento ativo, com hipodensidade em topografia de artéria cerebral média à direita. Sinais vitais: PA 220 x 120mmHg, FC = 87bpm, oximetria = 95% em ar ambiente, 24 incursões respiratórias por minuto. Qual o próximo passo?
AVC isquêmico agudo com contraindicação para trombólise (sangramento recente) → suporte clínico e tratamento conservador.
O paciente apresenta AVC isquêmico agudo (NIHSS 14, TC sem sangramento, hipodensidade ACM direita) dentro da janela terapêutica. No entanto, o sangramento gastrointestinal recente (Forrest IIA há 3 semanas) é uma contraindicação absoluta para trombólise química. A trombectomia mecânica seria uma opção se houvesse indicação e ausência de contraindicações, mas o caso não fornece detalhes para essa decisão e a opção C é mais abrangente para a situação.
O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e manejo adequado. A trombólise química com alteplase é a principal terapia de reperfusão, mas possui uma janela terapêutica estrita e diversas contraindicações. Neste caso, o paciente apresenta um AVC isquêmico agudo com NIHSS elevado e está dentro da janela de tempo. No entanto, o antecedente de doença ulcerosa péptica com sangramento Forrest IIA há 3 semanas configura uma contraindicação absoluta para a trombólise química devido ao risco aumentado de hemorragia. A trombectomia mecânica pode ser uma opção para oclusões de grandes vasos, mas a decisão depende de critérios de imagem e tempo, não explicitados para justificar a urgência da opção B sem mais dados. Portanto, o próximo passo mais seguro e apropriado é o suporte clínico com tratamento conservador. Isso inclui monitorização rigorosa, controle da pressão arterial (com cautela para não comprometer a perfusão cerebral), manejo da glicemia, prevenção de complicações como pneumonia por aspiração e trombose venosa profunda, e início precoce da reabilitação.
As contraindicações absolutas incluem sangramento intracraniano, AVC isquêmico prévio nos últimos 3 meses, traumatismo cranioencefálico grave ou cirurgia nos últimos 3 meses, sangramento gastrointestinal recente (últimas 3 semanas), plaquetas < 100.000, INR > 1.7, entre outras.
A trombectomia mecânica é indicada para pacientes com oclusão de grande vaso na circulação anterior, que podem ser tratados em até 24 horas do início dos sintomas, especialmente se houver mismatch clínico-radiológico, e que não tenham contraindicações.
Em pacientes não trombolisados, a pressão arterial geralmente não deve ser reduzida agressivamente, a menos que seja > 220/120 mmHg ou haja evidência de lesão de órgão-alvo. O objetivo é manter a perfusão cerebral.
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