AVC Isquêmico Agudo: Manejo da PA e Trombólise

ENARE/ENAMED — Prova 2023

Enunciado

Um homem de 62 anos é levado ao hospital com história de perda de força em dimídio direito, afasia e desvio de rima labial, de início há aproximadamente 40min. Após a realização de uma tomografia computadorizada de crânio (normal, com laudo oficial do radiologista), seus sinais vitais são os seguintes:• PA: 192x124 mmHg;• Glicemia capilar: 88 mg/dL;• NIHSS: 18 pontos.Nesse caso, qual é a conduta mais adequada?

Alternativas

1. A) Chamar o neurologista de plantão.
2. B) Uso de um comprimido de nifedipina 20 mg sub-lingual.
3. C) Uso de 300 mg de ácido acetilssalicílico (AAS) por via oral.
4. D) Uso de 20 mg de rivaroxabana por via oral.
5. E) Controle da pressão arterial com medicação endovenosa – alvo abaixo de 180x100 mmHg – seguido de trombólise com alteplase 9 mg/Kg, na ausência de contraindicações.

Pérola Clínica

AVC isquêmico < 4,5h com PA > 185x110 mmHg → Controlar PA EV (alvo < 180x100) antes da trombólise.

Resumo-Chave

Em AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica para trombólise, a hipertensão severa (PA > 185x110 mmHg) é uma contraindicação relativa. É crucial reduzir a PA para níveis seguros (< 180x100 mmHg) com medicação endovenosa antes de iniciar a alteplase, para minimizar o risco de transformação hemorrágica.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e intervenção imediata para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico do paciente. A trombólise endovenosa com alteplase é o tratamento de escolha para pacientes elegíveis que chegam dentro da janela terapêutica, geralmente de 4,5 horas do início dos sintomas, e que não apresentam contraindicações. A avaliação inicial inclui a exclusão de hemorragia intracraniana por tomografia de crânio e a avaliação da gravidade do déficit neurológico pela escala NIHSS. Um dos pontos críticos no manejo do AVC isquêmico agudo, especialmente em pacientes candidatos à trombólise, é o controle da pressão arterial. Níveis pressóricos muito elevados (PA > 185x110 mmHg) antes da trombólise aumentam significativamente o risco de transformação hemorrágica, uma complicação devastadora. Portanto, é imperativo reduzir a pressão arterial para níveis seguros (abaixo de 180x100 mmHg) com agentes anti-hipertensivos endovenosos de ação rápida e controlável, como labetalol ou nicardipina, antes de iniciar a infusão de alteplase. Para residentes, a compreensão detalhada dos critérios de elegibilidade e contraindicações para trombólise, bem como o manejo rigoroso da pressão arterial, são conhecimentos essenciais. A tomada de decisão rápida e precisa neste cenário pode determinar a diferença entre uma recuperação funcional e uma sequela grave, sendo um tema de alta relevância em provas e na prática clínica diária.

Perguntas Frequentes

Qual a janela terapêutica para trombólise no AVC isquêmico agudo?

A janela terapêutica padrão para trombólise endovenosa com alteplase é de até 4,5 horas do início dos sintomas, embora critérios expandidos e outras terapias possam existir.

Quais são os alvos de pressão arterial para trombólise no AVC isquêmico?

Antes da trombólise, a pressão arterial deve ser controlada para valores abaixo de 185x110 mmHg. Durante e após a trombólise, o alvo é manter a PA abaixo de 180x105 mmHg.

O que é a escala NIHSS e qual sua importância no AVC?

A escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) é uma ferramenta padronizada para quantificar o déficit neurológico no AVC. Uma pontuação de 18 indica um AVC moderado a grave, influenciando as decisões terapêuticas.

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