AVC Isquêmico Agudo: Indicação e Manejo da Trombólise

HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2023

Enunciado

Paciente feminina de 60 anos, hipertensa mal controlada e tabagista. Trazida à emergência pois há 4 horas caiu da própria altura enquanto se vestia e não conseguiu se levantar. Familiares a encontraram caída e trouxeram ao serviço, onde à chegada apresentava-se alerta, com pupilas isocóricas e fotorreativas, sem rigidez nucal, com hemiparesia direita e disartria; NIHSS:8; FC: 88bpm; PA:164x100mmHg; glicemia capilar: 164mg/dl. Realizada TC de crânio representada pela imagem abaixo: Assinale a alternativa com a melhor conduta terapêutica no momento.

Alternativas

1. A) Aplicar Alteplase, desde que não haja contraindicação à realização de trombólise.
2. B) Prescrever insulina e avaliar novamente o déficit após controle metabólico.
3. C) Iniciar Nitroprussiato em bomba de infusão contínua até reduzir 25% da pressão arterial.
4. D) Administrar Aspirina 300mg e manter em observação hospitalar por 48 horas.

Pérola Clínica

AVC isquêmico < 4,5h + sem contraindicações + TC sem hemorragia → Trombólise com Alteplase.

Resumo-Chave

A paciente apresenta um quadro clínico e de imagem compatível com AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica para trombólise (4,5 horas do início dos sintomas). A ausência de hemorragia na TC de crânio é crucial para a indicação de Alteplase, um trombolítico que visa reperfundir a área isquêmica.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência neurológica causada pela oclusão de um vaso cerebral, resultando em isquemia e necrose tecidual. É a principal causa de incapacidade e a segunda de morte no mundo. O reconhecimento rápido dos sintomas (como hemiparesia, disartria, afasia) e o transporte imediato ao hospital são cruciais para o sucesso do tratamento, que é altamente tempo-dependente. O diagnóstico é primariamente clínico, mas a confirmação e exclusão de hemorragia cerebral são feitas por neuroimagem, preferencialmente tomografia computadorizada (TC) de crânio. A escala NIHSS é utilizada para quantificar a gravidade do déficit neurológico. A janela terapêutica para trombólise intravenosa com Alteplase é de até 4,5 horas do início dos sintomas, sendo que quanto antes o tratamento, melhores os resultados. A conduta terapêutica no AVC isquêmico agudo visa a reperfusão da área isquêmica. A trombólise intravenosa com Alteplase é o tratamento padrão ouro para pacientes elegíveis dentro da janela terapêutica. Além disso, o controle rigoroso da pressão arterial, glicemia e temperatura é fundamental. Em casos selecionados de oclusão de grandes vasos, a trombectomia mecânica pode ser indicada em janelas de tempo mais amplas.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de inclusão e exclusão para trombólise no AVC isquêmico agudo?

Os critérios de inclusão incluem diagnóstico de AVC isquêmico, início dos sintomas < 4,5 horas, idade > 18 anos e ausência de hemorragia na TC de crânio. As exclusões são diversas, como sangramento ativo, cirurgia recente, plaquetas baixas, uso de anticoagulantes orais diretos nas últimas 48h, entre outros.

Qual a importância da escala NIHSS na avaliação do AVC isquêmico?

A escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) quantifica o déficit neurológico do paciente com AVC, auxiliando na avaliação da gravidade, na indicação de tratamento (como trombólise ou trombectomia) e no monitoramento da evolução clínica.

Como deve ser o manejo da pressão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo candidatos à trombólise?

Antes da trombólise, a pressão arterial deve ser reduzida para valores < 185/110 mmHg. Durante e após a trombólise, é crucial manter a PA < 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas para minimizar o risco de transformação hemorrágica.

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