IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2021
Mulher de 62 anos foi levada ao Pronto-Socorro pelos familiares após apresentar queda da própria altura e parar de falar há cerca de 45 minutos. É portadora de diabetes mellitus tipo II e arterial sistêmica. Teve um acidente vascular cerebral isquêmico frontoparietal direito há 5 semanas e ficou com paresia do membro superior esquerdo. Faz uso domiciliar de enalapril 20mg de 12/12h, anlodipino 10 mg uma vez ao dia, metformina e gliclazida. Ao exame físico, PA: 170X102mmHg, FC: 80bpm. Estava alerta, mantinha a abertura ocular, porém não respondia aos comandos e apenas balbuciava palavras desconexas. Os exames respiratório e cardiovascular não apresentaram anormalidades. Apresentava hemiparesia direita, com aumento do tônus muscular, hiper-reflexia e desvio da rima labial para a esquerda. O eletrocardiograma realizado à admissão não apresentou anormalidades. Tomografia do crânio evidenciou área de encefalomalácia frontal direita. Após 24h da internação hospitalar, a paciente encontra-se estável clinicamente. Foi realizado novo eletrocardiograma e nova tomografia computadorizada do crânio. TC do crânio: área de encefalomalácia frontal direita. Extensa área hipoatenuação frontoparietal esquerda, com apagamento dos sulcos e perda da diferenciação corticomedular, com efeito de massa, redução do ventrículo lateral ipsilateral e leve desvio da linha média. Não há sinais de sangramento. Assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial MAIS ADEQUADA para a paciente:
Pós-AVCI estável (24h) + imobilidade → Enoxaparina dose profilática para evitar TEV.
A profilaxia medicamentosa para tromboembolismo venoso deve ser iniciada após as primeiras 24 horas do AVCI, desde que não haja transformação hemorrágica.
O manejo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) vai além da fase de reperfusão. Pacientes com déficits motores significativos e imobilidade prolongada possuem alto risco para o desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEV). A estabilização clínica nas primeiras 24 horas é o período crítico para monitorar a progressão do déficit e o desenvolvimento de edema cerebral, especialmente em infartos de grande território como o da artéria cerebral média. Neste caso clínico, a paciente apresenta um AVCI extenso com efeito de massa. Após 24 horas de estabilidade, a prioridade preventiva é a introdução de enoxaparina em dose profilática (ex: 40mg/dia). A anticoagulação plena (dose terapêutica) seria contraindicada pelo risco de transformação hemorrágica no leito isquêmico extenso. A monitorização contínua da pressão arterial e do nível de consciência permanece essencial devido ao risco de herniação cerebral secundária ao edema citotóxico.
A profilaxia medicamentosa com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina) deve ser iniciada geralmente após 24 horas do início dos sintomas ou da realização de trombólise, após a exclusão de hemorragia intracraniana por imagem de controle e estabilização clínica do paciente.
O uso de anticoagulação em dose terapêutica (como enoxaparina 1mg/kg 12/12h) na fase aguda do AVC isquêmico não demonstrou benefício na redução de novos eventos isquêmicos e está associado a um risco significativamente maior de transformação hemorrágica sintomática, especialmente em infartos extensos.
Além da profilaxia medicamentosa, recomenda-se a mobilização precoce, o uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente e a hidratação adequada. Meias elásticas de compressão graduada isoladamente não são recomendadas como primeira linha para prevenção de TEV no AVC agudo.
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