HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024
Homem de 75 anos, previamente independente, deu entrada no Pronto-Socorro às 11:30 com relato de ter ido dormir bem às 22:00 da véspera e acordado às 10:00, com dificuldade para falar e mover o lado direito do corpo. Tem como antecedentes dislipidemia e arritmia cardíaca, em uso de metoprolol, rosuvastatina e ezetimiba. Não há histórico de trauma, cirurgia ou outras condições clínicas ou medicações prévias. À chegada, PA = 174/98mmHg, FC=90bpm arrítmica, glicemia capilar = 79mg/dL, e exame neurológico com perda de nomeação e repetição, obedecendo a comandos, com hemiparesia à direita. Pontuação na escala de AVC do NIH = 14. Ressonância do crânio com angiorressonância revelou hipersinal na difusão em metade do território da artéria cerebral média esquerda, com sequência FLAIR sem alterações e oclusão do segmento proximal da mesma artéria. Com base nesses achados, a conduta imediata que mais trará benefícios a esse paciente é
AVC 'wake-up' com oclusão de grande vaso e FLAIR normal → trombectomia mecânica é a conduta mais benéfica.
Em casos de AVC isquêmico com sintomas ao despertar ('wake-up stroke'), onde o tempo do último visto bem é desconhecido ou excede a janela da trombólise IV, a ausência de alterações na sequência FLAIR da ressonância magnética sugere um evento recente. Diante de oclusão de grande vaso e déficit neurológico significativo (NIHSS alto), a trombectomia mecânica é a terapia de reperfusão de escolha, com janela terapêutica estendida.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que requer reconhecimento e tratamento rápidos para minimizar o dano cerebral. A reperfusão é a pedra angular do tratamento, e as opções incluem trombólise intravenosa com alteplase e trombectomia mecânica. A seleção do tratamento depende de fatores como o tempo de início dos sintomas, a gravidade do déficit neurológico e os achados de imagem. Pacientes com 'wake-up stroke' representam um desafio diagnóstico devido à incerteza do tempo de início dos sintomas. Nesses casos, a neuroimagem avançada, como a ressonância magnética com sequências de difusão e FLAIR, é fundamental. A presença de hipersinal na difusão com FLAIR normal sugere um infarto recente, permitindo que alguns pacientes sejam elegíveis para terapias de reperfusão, especialmente a trombectomia mecânica em casos de oclusão de grandes vasos. A trombectomia mecânica é altamente eficaz para oclusões de grandes vasos, com janelas terapêuticas que podem se estender até 24 horas em pacientes selecionados, com base em critérios de mismatch de imagem. É crucial que os residentes compreendam a indicação e a logística para a realização rápida desses procedimentos, pois a agilidade no tratamento impacta diretamente o prognóstico funcional do paciente.
Um 'wake-up stroke' é um AVC cujos sintomas são notados ao despertar, tornando o tempo exato do início dos sintomas incerto. Nesses casos, o último visto bem é considerado o início dos sintomas. A janela terapêutica para trombólise IV é geralmente de 4,5 horas, mas para trombectomia mecânica, pode ser estendida para até 24 horas em casos selecionados, com base em critérios de imagem.
A sequência FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) é crucial para estimar a idade do infarto em 'wake-up strokes'. A ausência de hipersinal em FLAIR, combinada com hipersinal na difusão, sugere que o infarto é recente (geralmente < 4,5 a 6 horas), o que pode indicar que o paciente ainda é elegível para terapias de reperfusão, como a trombectomia mecânica.
A trombectomia mecânica é a conduta mais benéfica em pacientes com AVC isquêmico agudo causado por oclusão de grande vaso (ex: artéria cerebral média proximal), com déficit neurológico significativo (NIHSS ≥ 6) e que podem ser tratados dentro das janelas terapêuticas estendidas, mesmo que tenham excedido a janela para trombólise intravenosa.
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