UFMT Revalida - Universidade Federal de Mato Grosso — Prova 2022
Masculino, 65 anos, deu entrada no pronto atendimento acompanhado pela esposa, com queixa de perda da força em hemicorpo direito há 1 hora, associado à alteração da fala, de início súbito enquanto trabalhava. Hipertenso, tabagista e diabético. Nega história de arritmia cardíaca ou episódio semelhante anterior. Em uso de: losartana 50 mg/dia, metformina 850 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Exame físico: PA = 190x120 mmHg, FC= 90 bpm, FR= 14 irpm, SatO₂ 97%, Tax: 36° C, ritmo cardíaco regular, 2t, sem sopros. Pulsos carotídeos cheios e simétricos. Vigil, afasia motora, sem rigidez de nuca. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. OCME preservada. Paralisia facial padrão supranuclear à direita. Hemiparesia completa desproporcionada à direita com predomínio braquio-facial. Hipoestesia tátil em hemicorpo direito. Coordenação de difícil avaliação devido à fraqueza muscular. Realizada TC de crânio. Em relação ao caso, responda aos itens.[A] Qual a hipótese diagnóstica?[B] Qual o tratamento indicado para esse caso? [C] Qual cuidado deve ser tomado antes de realizar esse tratamento?
Déficit focal súbito < 4,5h → TC crânio imediata + Trombólise se PA < 185/110 mmHg.
O paciente apresenta um AVC isquêmico em janela para trombólise. O controle rigoroso da pressão arterial é o pré-requisito crítico para a administração segura do rTPA.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico é uma emergência médica tempo-dependente. O quadro clínico de hemiparesia súbita desproporcionada com predomínio braquio-facial associada à afasia motora é altamente sugestivo de oclusão em território de artéria cerebral média esquerda. A primeira conduta diagnóstica obrigatória é a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste, cujo objetivo principal não é ver a isquemia (que pode demorar horas para aparecer), mas sim excluir precocemente um AVC hemorrágico. Uma vez excluída a hemorragia e estando o paciente dentro da janela de 4,5 horas, a trombólise com rTPA (Alteplase) está indicada, desde que não haja contraindicações absolutas. O manejo da pressão arterial é o cuidado pré-procedimento mais crítico: níveis acima de 185/110 mmHg impedem a trombólise pelo risco de sangramento. Além disso, o controle glicêmico e a monitorização neurológica contínua são pilares do tratamento na unidade de AVC.
A janela terapêutica padrão para a administração de alteplase (rTPA) endovenosa é de até 4,5 horas a partir do início dos sintomas ('last time seen well'). Em casos selecionados com mismatch clínico-radiológico em RM ou TC de perfusão, essa janela pode ser estendida, mas para a prática geral da maioria dos editais e protocolos de emergência, o limite de 4,5 horas é o marco fundamental para a terapia trombolítica sistêmica.
Para iniciar a trombólise endovenosa, a pressão arterial deve estar obrigatoriamente abaixo de 185/110 mmHg. Se o paciente apresentar valores superiores, deve-se utilizar anti-hipertensivos de ação rápida (como labetalol ou nitroprussiato) para atingir o alvo. Após o início da infusão do trombolítico, a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas para minimizar o risco de hemorragia intracraniana secundária.
A afasia motora (ou de Broca) caracteriza-se por uma dificuldade na expressão/produção da fala, que se torna não-fluente e pausada, embora a compreensão esteja preservada. Já a afasia sensitiva (ou de Wernicke) apresenta fala fluente, porém com conteúdo sem sentido (salada de palavras) e comprometimento grave da compreensão. No caso clínico, a 'afasia motora' sugere lesão no giro frontal inferior do hemisfério dominante (geralmente o esquerdo).
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