Manejo do AVC Isquêmico Agudo e Hipertensão Arterial

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012

Enunciado

Um homem de 65 anos de idade, com diabetes e hipertensão arterial não controladas, é trazido à Emergência de um hospital terciário com hemiplegia direita e afasia iniciadas há 2 horas. Ao exame, encontra-se sonolento, acorda ao estímulo verbal, obedece aos comandos. Apresenta afasia de expressão, pupilas isocóricas e fotorreagentes, hemiplegia do dimídio direito. Pressão arterial = 190 x 120 mmHg, frequência cardíaca = 100 bpm, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente, auscultas cardíaca e pulmonar normais. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste, realizada na Emergência, foi normal. Qual a melhor conduta a ser realizada na sequência do atendimento?

Alternativas

1. A) Indicação de trombólise intravenosa, por estar na janela terapêutica.
2. B) Prescrição de ácido acetilssalicílico, por via oral, como antiagregante plaquetário.
3. C) Prescrição de heparina de baixo peso molecular para anticoagulação.
4. D) Prescrição de dexametasona para prevenir edema cerebral.
5. E) Administração de nitroprussiato de sódio, por via endovenosa.

Pérola Clínica

AVC Isquêmico + PA > 185/110 mmHg → Controlar PA antes da trombólise; se incontrolável, AAS é a alternativa.

Resumo-Chave

Embora o paciente esteja na janela de 2h, a PA de 190/120 mmHg é uma contraindicação relativa à trombólise imediata. Se a PA não for reduzida, o AAS torna-se a conduta para prevenção secundária precoce.

Contexto Educacional

O manejo do AVC isquêmico agudo é tempo-dependente. A tomografia de crânio normal nas primeiras horas corrobora o diagnóstico de isquemia (visto que a TC demora a mostrar hipodensidade). A principal decisão clínica é a elegibilidade para trombólise endovenosa com rtPA dentro da janela de 4,5 horas. Contudo, a segurança do procedimento depende do controle rigoroso da pressão arterial. Níveis acima de 185/110 mmHg aumentam drasticamente o risco de hemorragia intracerebral sintomática. Em casos onde a trombólise é contraindicada ou não pode ser realizada com segurança, a antiagregação plaquetária com AAS 100-300mg deve ser iniciada precocemente, exceto se houver plano de trombólise iminente.

Perguntas Frequentes

Por que o AAS foi a conduta escolhida neste caso?

No contexto desta questão específica, a PA de 190/120 mmHg excede o limite de segurança para trombólise (185/110 mmHg). Se o examinador considera a PA como não controlada ou se não há opção de controle imediato, o AAS dentro das primeiras 24-48h é a conduta padrão para reduzir recorrência, conforme diretrizes para pacientes não elegíveis à trombólise.

Qual o alvo de PA para realizar trombólise no AVC?

Para iniciar a trombólise com rtPA, a pressão arterial deve estar obrigatoriamente abaixo de 185/110 mmHg. Após o início da infusão, a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg por pelo menos 24 horas para minimizar o risco de transformação hemorrágica.

Quando usar Nitroprussiato no AVC agudo?

O Nitroprussiato de Sódio é geralmente reservado para emergências hipertensivas com PA diastólica > 140 mmHg ou quando outros agentes (como Labetalol ou Nicardipina) falham em manter a PA nos alvos de trombólise, devido ao risco de aumento da pressão intracraniana.

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