HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2026
Homem, 66 anos, hipertenso e diabético, início há 5 horas, subitamente, de paresia em dimídio esquerdo associado a afasia motora. NIHSS calculado =15. Exames complementares: Eletrocardiograma: Fibrilação atrial, Frequência cardíaca 95 bpm Tomografia computadorizada sem contraste: sem hemorragia, discreta hipodensidade em núcleo lentiforme direito. Angio-Tomografia de crânio: oclusão proximal da Artéria cerebral média (ACM) direita, bom preenchimento por colaterais. Exames laboratoriais: glicemia 130 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, plaquetas 210.000/mm³, INR 1,0. Diante do diagnóstico de Acidente Vascular encefálico isquêmico, neste cenário, qual a conduta mais adequada?
Oclusão proximal de grande vaso + < 6h de início → Trombectomia Mecânica é a conduta de escolha.
Em pacientes com oclusão de grandes vasos e déficit neurológico significativo, a trombectomia mecânica é superior ao tratamento clínico isolado, especialmente fora da janela de 4,5h para trombólise.
O manejo do AVC isquêmico agudo evoluiu drasticamente com a consolidação da trombectomia mecânica. Em pacientes com oclusão de grandes vasos da circulação anterior, a intervenção endovascular demonstrou taxas de recanalização significativamente superiores à trombólise venosa isolada. O caso clínico destaca um paciente fora da janela de 4,5h para rtPA, mas dentro da janela de 6h para trombectomia, onde a presença de colaterais e a localização proximal da oclusão favorecem o desfecho positivo. A avaliação por imagem é crucial; a angiotomografia identifica o sítio de oclusão, enquanto a TC sem contraste exclui hemorragia e avalia o grau de isquemia estabelecida. A decisão terapêutica deve ser rápida, pois 'tempo é cérebro', e a preservação da penumbra isquêmica depende da velocidade de reperfusão.
A janela padrão para trombectomia mecânica em oclusões de grandes vasos da circulação anterior é de até 6 horas do início dos sintomas. No entanto, estudos como DAWN e DEFUSE 3 expandiram essa janela para até 24 horas em pacientes selecionados por critérios de mismatch clínico-radiológico ou perfusão por imagem, demonstrando benefício significativo na redução de sequelas funcionais e melhora do prognóstico a longo prazo.
A trombólise química com alteplase (rtPA) tem uma janela terapêutica estrita de até 4,5 horas do início dos sintomas. Como o paciente apresentava 5 horas de evolução, o risco de transformação hemorrágica supera o benefício da reperfusão química, tornando a intervenção mecânica a única opção de reperfusão viável e eficaz para oclusão proximal de artéria cerebral média neste cenário temporal.
Oclusões de grandes vasos (Large Vessel Occlusions - LVO) referem-se a obstruções em artérias principais como a carótida interna terminal, o segmento M1 da artéria cerebral média ou a artéria basilar. Essas oclusões costumam gerar déficits graves (NIHSS ≥ 6) e respondem mal apenas à trombólise venosa, exigindo frequentemente abordagem endovascular para recanalização efetiva.
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