Manejo Agudo do AVC Isquêmico: Trombólise e Pressão Arterial

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo feminino, de 71 anos, portadora de hipertensão arterial e dislipidemia, em uso irregular das medicações, apresenta início súbito de hemiplegia direita e afasia há 170 min. Chega ao pronto atendimento apresentando no exame físico: PA: 190x100 mmHg; FC: 92 bpm; FR: 20 irpm; SatO₂: 95%; NIHSS: 14 pontos. Encaminhada para tomografia de crânio, que apresentou a imagem a seguir: Qual é a conduta imediata?

Alternativas

1. A) Reduzir PA para < 140/90 e iniciar AAS e clopidogrel.
2. B) Reduzir PA para < 185/110 com anti-hipertensivo EV e realizar trombólise IV com alteplase.
3. C) Fazer anticoagulação com heparina não fracionada em bomba e iniciar estatina.
4. D) Aguardar 6 horas e repetir TC para confirmar o diagnóstico antes de intervir.

Pérola Clínica

AVC isquêmico < 4,5h + PA < 185/110 mmHg → Trombólise IV imediata (Alteplase).

Resumo-Chave

Em pacientes com AVC isquêmico dentro da janela de 4,5 horas, o controle pressórico rigoroso (<185/110 mmHg) é o passo essencial para permitir a trombólise química segura.

Contexto Educacional

O AVC isquêmico é uma das principais causas de incapacidade no mundo. O sucesso do tratamento depende do conceito 'tempo é cérebro'. A primeira etapa após a estabilização clínica é a realização de uma TC de crânio sem contraste para excluir hemorragia. Uma vez excluído o componente hemorrágico e confirmado que o paciente está dentro da janela de 4,5 horas, a prioridade é a recanalização química. O manejo da pressão arterial é crítico: níveis muito altos aumentam o risco de transformação hemorrágica pós-trombólise, enquanto níveis muito baixos podem expandir a área de infarto por hipoperfusão. O NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ajuda a quantificar o déficit neurológico e monitorar a resposta ao tratamento.

Perguntas Frequentes

Qual o alvo de pressão arterial para iniciar a trombólise no AVC?

Para que o paciente possa receber o trombolítico endovenoso (rt-PA), a pressão arterial deve estar obrigatoriamente abaixo de 185/110 mmHg. Se a PA estiver acima disso, deve-se utilizar anti-hipertensivos de ação rápida (como labetalol ou nitroprussiato) para atingir o alvo antes de iniciar a infusão. Após o início da trombólise, a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg por 24 horas.

Qual a janela de tempo para a trombólise endovenosa?

A janela terapêutica padrão para a administração de alteplase (rt-PA) endovenosa é de até 4,5 horas do início dos sintomas (ou do 'último momento visto bem'). Em casos selecionados com mismatch em exames de imagem avançada (perfusão), essa janela pode ser discutida, mas o padrão-ouro para o clínico geral/emergencista é o limite de 4,5 horas.

Quais são as principais contraindicações absolutas à trombólise?

As contraindicações incluem evidência de hemorragia intracraniana na TC, história de hemorragia intracraniana prévia, trauma craniano grave ou AVC isquêmico nos últimos 3 meses, sangramento interno ativo, suspeita de dissecção de aorta e distúrbios de coagulação conhecidos (como uso de novos anticoagulantes orais com última dose < 48h ou INR > 1.7).

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