PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025
Homem de 60 anos apresenta hemiparesia direita súbita há 1,5h. É portador de fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica, e faz uso de rivaroxabana e enalapril de forma regular. Ao exame físico, PA 146/80 mmHg. FC 92 bpm. FR 18 ipm. Apresenta força muscular grau 2 nos membros superior e inferior à direita. A tomografia computadorizada do crânio não apresenta sinais de sangramento, e há perda da diferenciação corticomedular na região frontoparietal esquerda. Assinale a alternativa que apresenta uma conduta INADEQUADA no manejo inicial de urgência nesse caso:
Uso de Rivaroxabana < 48h = Contraindicação para Alteplase IV no AVC isquêmico.
A administração de trombolíticos endovenosos é contraindicada em pacientes que utilizaram anticoagulantes orais diretos (DOACs) nas últimas 48 horas, devido ao alto risco de transformação hemorrágica.
O manejo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) agudo exige uma triagem rigorosa de critérios de inclusão e exclusão para a terapia fibrinolítica. A alteplase (rt-PA) é eficaz na recanalização, mas seu uso é limitado por uma janela de tempo estreita (até 4,5 horas) e por condições que aumentam o risco hemorrágico. O uso regular de anticoagulantes orais diretos (DOACs), como a rivaroxabana, é uma dessas contraindicações críticas. No caso apresentado, o paciente está dentro da janela de tempo (1,5h), mas o uso de rivaroxabana torna a administração de alteplase inadequada e perigosa. As outras condutas mencionadas, como prescrição de estatina de alta potência (prevenção secundária) e suspensão temporária da rivaroxabana (para evitar agravamento de possível transformação hemorrágica na fase aguda), são condutas aceitáveis ou padrão. A suspensão do enalapril pode ocorrer se houver necessidade de manter a pressão arterial em níveis compensatórios mais elevados, embora não seja a prioridade absoluta comparada à contraindicação da trombólise.
A rivaroxabana é um inibidor direto do fator Xa. Sua presença no organismo potencializa drasticamente o risco de hemorragia intracraniana após a administração de um agente fibrinolítico como a alteplase. Segundo as diretrizes da AHA/ASA, o uso de DOACs nas últimas 48 horas é uma contraindicação para trombólise IV, a menos que testes laboratoriais específicos (como atividade anti-Xa) estejam normais ou o tempo de última dose seja superior a 48h com função renal normal.
Para pacientes que têm contraindicação à trombólise endovenosa devido ao uso de anticoagulantes, a trombectomia mecânica (tratamento endovascular) é a principal opção, desde que haja oclusão de grande vaso proximal e o paciente esteja dentro da janela terapêutica (geralmente até 6 ou 24 horas, dependendo de critérios de imagem).
Não necessariamente. No manejo agudo do AVC isquêmico, a pressão arterial só deve ser baixada se estiver acima de 220/120 mmHg (em pacientes não candidatos à trombólise) ou acima de 185/110 mmHg (em candidatos à trombólise). A suspensão de anti-hipertensivos prévios como o enalapril não é uma conduta padrão de urgência, a menos que haja hipotensão ou outra contraindicação específica.
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