SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Homem, 68 anos de idade, com histórico de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, é admitido no Pronto-Socorro. Deitou-se para cochilar e, ao despertar, apresentava fraqueza do lado direito do corpo e dificuldade para falar. No exame neurológico, apresenta disartria e hemiplegia direita. A tomografia de crânio, sem contraste, é realizada e não mostra sinais de hemorragia intracraniana. A glicemia capilar é de 145 mg/dL, e os sinais vitais estão estáveis. A conduta mais adequada em relação à meta pressórica, nesse momento, é:
AVC Isquêmico + Candidato à Trombólise → Meta PA < 185/110 mmHg antes do início do fármaco.
No AVC isquêmico agudo, a pressão arterial deve ser controlada rigorosamente se houver plano de reperfusão (química ou mecânica) para reduzir o risco de transformação hemorrágica.
O manejo da pressão arterial no AVC isquêmico agudo é um dos pilares da neuroproteção. A decisão clínica depende inteiramente da elegibilidade do paciente para terapias de reperfusão. Em pacientes que despertam com sintomas (wake-up stroke) ou estão dentro da janela terapêutica, a estabilização da PA é o primeiro passo após a exclusão de hemorragia pela TC de crânio. A fisiopatologia envolve a zona de penumbra, um tecido cerebral hipoperfundido mas ainda viável, que depende da pressão arterial média para sobreviver. Estudos clínicos demonstram que níveis pressóricos muito elevados durante a trombólise estão linearmente associados ao risco de hemorragia intracraniana. Por outro lado, em pacientes não candidatos à reperfusão, a redução agressiva da PA está associada a piores desfechos funcionais. Portanto, o médico deve ser preciso na identificação da meta: 185/110 mmHg para reperfusão e 220/120 mmHg para tratamento conservador. O monitoramento contínuo e a escolha de agentes de ação rápida são cruciais nas primeiras horas de admissão hospitalar.
Para pacientes que são candidatos à trombólise endovenosa com alteplase ou tenecteplase, a pressão arterial deve ser mantida abaixo de 185/110 mmHg antes do início da infusão do trombolítico. Durante e após a infusão, nas primeiras 24 horas, a meta torna-se ainda mais rigorosa, devendo permanecer abaixo de 180/105 mmHg. Esse controle é fundamental para minimizar o risco de transformação hemorrágica sintomática, que é a complicação mais temida do tratamento. Caso a PA não possa ser reduzida de forma segura para esses níveis, o paciente perde a indicação para a terapia de reperfusão química.
A hipertensão permissiva é uma estratégia adotada em pacientes com AVC isquêmico agudo que NÃO são candidatos à reperfusão (trombólise ou trombectomia). Nesses casos, tolera-se níveis pressóricos de até 220/120 mmHg. A lógica fisiopatológica é manter a pressão de perfusão cerebral na área de penumbra isquêmica, onde a autorregulação vascular está comprometida. A redução brusca da PA nesses pacientes pode expandir a área de infarto. O tratamento anti-hipertensivo só é iniciado se a PA exceder 220/120 mmHg ou se houver evidência de lesão de órgão-alvo, como edema agudo de pulmão ou dissecção aórtica.
As drogas de escolha devem ter meia-vida curta e serem de fácil titulação por via intravenosa. O labetalol (um alfa e beta-bloqueador) e a nicardipina (um bloqueador de canal de cálcio di-idropiridínico) são as opções de primeira linha internacionalmente. No Brasil, o nitroprussiato de sódio é frequentemente utilizado em casos de hipertensão refratária, embora exija monitorização invasiva da pressão arterial (PAI) devido ao risco de queda pressórica abrupta e potencial aumento da pressão intracraniana por vasodilatação cerebral. O objetivo é uma redução suave e controlada para atingir o alvo terapêutico sem causar hipoperfusão.
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