TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que em uma unidade de referência em pronto atendimento, um profissional recebeu do SAMU um paciente de 39 anos de idade, previamente hipertenso e que, segundo a acompanhante, iniciou há cerca de quatro horas afasia e déficit motor súbitos. Ao realizar avaliação neurológica, concluiu-se que o paciente possui uma score NIHH de 20. Paciente sem história de internações prévias. Ao exame físico: PA = 175x100 mmHg; FC = 108 bpm; Sat = 93%. TC de crânio sem sinais de sangramento. Qual deve ser a primeira conduta a ser adotada nesse paciente?
AVC isquêmico < 4,5h + TC s/ sangue + PA < 185/110 → Alteplase (rtPA).
O paciente apresenta déficit neurológico focal súbito dentro da janela de 4,5 horas, com TC de crânio normal e PA controlada, preenchendo critérios para trombólise química.
O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) é uma emergência médica onde a máxima 'tempo é cérebro' dita o prognóstico funcional. O manejo inicial foca na estabilização clínica (ABC) e na rápida diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico através da TC de crânio sem contraste. Uma vez excluída a hemorragia e confirmada a janela de tempo de 4,5 horas, a recanalização química deve ser a prioridade absoluta para salvar o tecido cerebral em penumbra. A alteplase (rtPA) na dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) continua sendo o padrão-ouro para trombólise endovenosa. É fundamental checar rigorosamente as contraindicações, como cirurgias de grande porte recentes, sangramentos ativos, uso de novos anticoagulantes orais e níveis glicêmicos extremos. O controle pressório rigoroso e a vigilância neurológica nas primeiras 24 horas são essenciais para o sucesso do tratamento e prevenção de complicações hemorrágicas.
A janela terapêutica padrão para a administração de alteplase (rtPA) endovenosa é de até 4,5 horas do início dos sintomas ou do momento em que o paciente foi visto bem pela última vez. Em casos selecionados com mismatch clínico-radiológico em RM ou TC de perfusão, essa janela pode ser estendida, mas para a prática geral e provas de residência, o limite de 4,5h é o critério de inclusão temporal mais rigoroso e cobrado.
Para iniciar a trombólise, a pressão arterial deve estar obrigatoriamente abaixo de 185/110 mmHg. Durante e nas 24 horas após a infusão do trombolítico, a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg para minimizar o risco de transformação hemorrágica. Se a PA estiver acima desses níveis inicialmente, deve-se utilizar anti-hipertensivos de ação rápida e titulável, como labetalol ou nitroprussiato, antes de iniciar o rtPA.
O NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) é uma ferramenta de avaliação quantitativa do déficit neurológico. Um score de 20 indica um AVC grave (a escala varia de 0 a 42). Embora scores muito elevados (>25) aumentem o risco de sangramento intracraniano pós-trombólise, eles não constituem contraindicação absoluta, especialmente se o benefício potencial de recanalização for alto e o tempo de início for curto.
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