SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Homem, 59 anos de idade, é trazido ao Pronto-Socorro por colegas de trabalho, devido a alterações súbitas no estado mental e na fala, há uma hora. Ao exame, a pressão arterial encontra-se 170x100mmHg, FC: 80bpm, com ritmo de fibrilação atrial ao monitor. Ausculta com ritmo cardíaco irregular, em 2 tempos, sem sopros. Ao exame neurológico, evidencia-se desvio da rima labial para a esquerda, afasia, com dificuldade para falar e compreender a fala de outras pessoas. A força muscular encontra-se grau 5 em dimídio esquerdo, grau 3 em membro superior direito e 4 em membro inferior direito. Reflexo cutâneo plantar em flexão à esquerda e extensão à direita. A sensibilidade está preservada. Não há sinais de comprometimento de pares cranianos. Sem outros achados significativos ao exame físico.Indique a conduta farmacológica (nome da droga) inicial de escolha para o caso.
AVC Isquêmico < 4,5h + PA < 185/110 mmHg → Trombólise endovenosa (Alteplase ou Tenecteplase).
O paciente apresenta um quadro de AVC isquêmico agudo em janela (1h de evolução) e estabilidade pressórica para intervenção. A fibrilação atrial reforça a etiologia cardioembólica.
O manejo do AVC isquêmico agudo é uma das competências mais críticas na medicina de emergência. O reconhecimento rápido dos sinais neurológicos (afasia, hemiparesia) e a cronometragem do tempo de início dos sintomas são cruciais. A estabilização hemodinâmica e a exclusão de hemorragia por TC de crânio sem contraste devem ocorrer em minutos. A escolha da droga (Alteplase 0,9mg/kg ou Tenecteplase 0,25mg/kg) baseia-se em protocolos institucionais, sendo a Alteplase a droga mais estudada historicamente. O foco deve ser o 'tempo porta-agulha' minimizado, pois 'tempo é cérebro'. A monitorização contínua de sinais vitais e nível de consciência é obrigatória durante a infusão.
A janela clássica para a administração de trombolíticos endovenosos, como a Alteplase (rtPA), é de até 4,5 horas do início dos sintomas (ou do 'last seen well'). Em casos selecionados com mismatch clínico-radiológico em RM ou TC de perfusão, essa janela pode ser estendida, mas o padrão-ouro para a maioria dos protocolos de emergência permanece o limite de 4,5 horas para garantir a eficácia e reduzir o risco de transformação hemorrágica.
Para iniciar a trombólise endovenosa, a pressão arterial deve estar abaixo de 185/110 mmHg. Caso o paciente apresente valores superiores, deve-se realizar o controle pressórico com medicações endovenosas de curta duração (como labetalol ou nicardipina) antes da infusão do trombolítico. Durante e após a trombólise, a meta é manter a PA abaixo de 180/105 mmHg para prevenir complicações hemorrágicas intracranianas.
A fibrilação atrial (FA) é um dos principais fatores de risco para AVC isquêmico de etiologia cardioembólica. A estase sanguínea no átrio esquerdo favorece a formação de trombos que podem embolizar para a circulação cerebral, geralmente causando infartos extensos e graves. No manejo agudo, a FA não contraindica a trombólise, mas sinaliza a necessidade de investigação etiológica e futura anticoagulação plena para prevenção secundária.
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