Trombólise no AVC Isquêmico: Critérios de Elegibilidade

HSJ - Hospital São José (PR) — Prova 2024

Enunciado

Ao receber no pronto socorro um paciente com déficit neurológico focal agudo e ausência de sangramento na Tomografia de Crânio, em qual das situações abaixo o paciente é elegível para trombólise:

Alternativas

1. A) Paciente de 17 anos de idade, Ictus do déficit focal há cerca de 1h, Glicemia 90mg/dl. Sem outras comorbidades ou intervenções médicas prévias.
2. B) Paciente de 60 anos com Doença Renal Crônica em hemodiálise, última sessão realizada há um dia. Familiar refere ter acordado com o déficit há cerca de 30 minutos, após uma siesta de cerca de 1 hora, refere que paciente estava bem até então. Glicemia 180 mg/dl. Usa medicações para HAS e insulina, nega uso de anticoagulantes. Nega outros eventos neurológicos, procedimentos ou comorbidades além das citadas.
3. C) Paciente com Diabetes Mellitus tipo 2, 75 anos. Apresentou déficit há cerca de 4 horas, familiar refere que moram no interior com difícil acesso ao serviço de emergência. Apresenta glicemia capilar 600mg/dl. Faz uso de antidiabéticos orais. Nega outros eventos neurológicos, procedimentos ou comorbidades além das citadas.
4. D) Paciente 30 anos em investigação de febre de origem indeterminada, apresentando sopro sistólico em foco aórtico. Apresenta déficit focal presenciado pela equipe no hospital. Glicemia 102mg/dl. Sem outras comorbidades conhecidas.
5. E) Paciente 60 anos, Hipertenso. Encontrado em sua cama com déficit há cerca de 2 horas, não comunicativo, familiar não via o paciente desde a noite anterior. Era funcional até o evento. Fazia uso apenas de anti-hipertensivos. Familiar nega outros eventos neurológicos, procedimentos ou comorbidades além das citadas.

Pérola Clínica

Trombólise AVC isquêmico: janela até 4,5h do início dos sintomas. Em 'wake-up stroke', considerar tempo do último momento visto bem se houver janela.

Resumo-Chave

A trombólise intravenosa para AVC isquêmico agudo é indicada dentro de uma janela de 4,5 horas do início dos sintomas. Em casos de 'wake-up stroke' (AVC de despertar), se o paciente foi visto bem em um período que permite estimar o início dos sintomas dentro da janela, ele pode ser elegível, desde que não haja outras contraindicações.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e tratamento imediato para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico. A trombólise intravenosa com alteplase é a terapia de reperfusão padrão-ouro, mas sua aplicação é restrita por uma janela terapêutica estreita e critérios de elegibilidade rigorosos. Os principais critérios de elegibilidade incluem um diagnóstico de AVC isquêmico agudo, ausência de hemorragia intracraniana na tomografia de crânio e início dos sintomas dentro de 4,5 horas. É crucial avaliar as contraindicações absolutas e relativas, como histórico de sangramento, uso de anticoagulantes, cirurgias recentes ou hipertensão não controlada. Para o 'wake-up stroke', o tempo do último momento em que o paciente foi visto bem é o que define a janela, e em alguns casos, exames de imagem avançados podem estender a elegibilidade. A decisão de trombolisar deve ser rápida e baseada em uma avaliação clínica e radiológica completa. O manejo pós-trombólise envolve monitorização rigorosa da pressão arterial e busca por sinais de complicação hemorrágica. A compreensão detalhada desses critérios é essencial para residentes que atuam em pronto-socorro, garantindo que pacientes elegíveis recebam o tratamento que pode salvar vidas e reduzir a incapacidade.

Perguntas Frequentes

Qual a janela de tempo para a trombólise intravenosa no AVC isquêmico?

A trombólise intravenosa com alteplase é geralmente indicada para pacientes com AVC isquêmico agudo que podem ser tratados dentro de 4,5 horas do início dos sintomas.

Quais são as principais contraindicações para a trombólise no AVC isquêmico?

As contraindicações incluem hemorragia intracraniana na TC de crânio, AVC ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses, cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias, sangramento gastrointestinal ou urinário recente, uso de anticoagulantes com INR elevado, plaquetas < 100.000, glicemia < 50 ou > 400 mg/dL, e hipertensão arterial não controlada (>185/110 mmHg).

Como é avaliado o tempo de início dos sintomas em um 'wake-up stroke'?

Em um 'wake-up stroke' (AVC de despertar), o tempo de início dos sintomas é tradicionalmente considerado o último momento em que o paciente foi visto normal. No entanto, avanços em neuroimagem (como a ressonância magnética com FLAIR/DWI) podem ajudar a identificar pacientes elegíveis para trombólise ou trombectomia mesmo sem um tempo exato de início, se o mismatch for favorável.

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