Trombólise no AVCI: Janela Terapêutica e Critérios

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente de 68 anos apresenta sintomas de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) há 2 horas. Tomografia de Crânio (TC) sem sinais de hemorragia. Qual o principal critério de inclusão para trombólise endovenosa com Alteplase(t-PA)?

Alternativas

1. A) Janela terapêutica de até 6 horas do início dos sintomas.
2. B) Início claro dos sintomas de AVCI isquêmico há ≤4,5horas.
3. C) Pontuação na escala NIHSS igual ou superior a 20.
4. D) Ausência de hipodensidade em mais de 1/3 do território da artéria cerebral média (sinal da insula).

Pérola Clínica

Janela para trombólise endovenosa no AVCI = Início dos sintomas ≤ 4,5 horas.

Resumo-Chave

O principal critério de inclusão para o uso de Alteplase (r-tPA) no AVCI é o tempo decorrido desde o início dos sintomas, estabelecido em até 4,5 horas, desde que a TC exclua hemorragia.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é uma das principais causas de morte e incapacidade funcional no mundo. O tratamento de reperfusão com Alteplase (r-tPA) visa restaurar o fluxo sanguíneo para a área de penumbra isquêmica — tecido cerebral que está sofrendo, mas ainda é viável. A eficácia da trombólise é altamente dependente do tempo; quanto mais cedo o medicamento é administrado, maior a chance de independência funcional aos 90 dias. A janela terapêutica padrão de 4,5 horas foi estabelecida pelo estudo ECASS III. Para pacientes que chegam após esse período ou que possuem oclusão de grandes vasos, a trombectomia mecânica pode ser indicada em janelas estendidas (até 24 horas em casos selecionados por imagem avançada). O manejo agudo exige uma equipe multidisciplinar treinada e protocolos de 'Código AVC' para minimizar o tempo 'porta-agulha', idealmente abaixo de 60 minutos.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da Tomografia de Crânio antes da trombólise?

A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o primeiro exame de imagem obrigatório no protocolo de AVC. Seu principal objetivo não é visualizar o isquemia (que pode demorar horas para aparecer), mas sim excluir a presença de hemorragia intracraniana. A presença de qualquer sinal de sangue na TC contraindica imediatamente a trombólise endovenosa. Além disso, a TC ajuda a identificar diagnósticos diferenciais e avaliar a extensão do dano isquêmico inicial através do escore ASPECTS.

Quais são as principais contraindicações absolutas à Alteplase?

As contraindicações absolutas incluem: evidência de hemorragia na TC, história de hemorragia intracraniana prévia, trauma craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses, cirurgia intracraniana ou intraespinhal recente, neoplasia intracraniana, suspeita de hemorragia subaracnoidea, sangramento interno ativo, diátese hemorrágica conhecida e hipertensão arterial grave não controlada (PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg apesar do tratamento).

O que define o 'Wake-up Stroke' no contexto da trombólise?

O 'Wake-up Stroke' ocorre quando o paciente acorda com sintomas de AVC, não sendo possível determinar o horário exato do início. Nesses casos, o tempo é contado a partir do momento em que o paciente foi visto pela última vez sem sintomas (last night well). No entanto, estudos recentes como o WAKE-UP mostram que, se houver mismatch entre a difusão (DWI) e o FLAIR na ressonância magnética, indicando isquemia recente, a trombólise pode ser considerada mesmo sem o horário exato de início.

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