Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2026
Paciente, sexo feminino, 73 anos, previamente independente, apresenta início súbito de afasia e hemiparesia direita há 120 minutos. Antecedentes prévios: hipertensão arterial, dislipidemia mista, hiperuricemia e arritmia cardíaca. Medicações em uso: anlodipino 10 mg/dia, atenolol 25 mg/dia, atorvastatina 20 mg, alopurinol 100 mg/dia. Ao exame físico: PA 168×96 mmHg, FC 80 bpm, ritmo cardíaco irregular. Déficit motor 2/5 em dimídio direito, afasia motora. NIHSS = 18. Exames complementares: Glicemia capilar: 118 mg/dL. Tomografia de crânio: sem hemorragia; angiotomografia: oclusão de M1 esquerda. A abordagem terapêutica desse caso é:
AVC < 4,5h + Oclusão de Grande Vaso (M1) → Alteplase EV + Trombectomia Mecânica imediata.
Em pacientes com AVC isquêmico por oclusão de grande vaso dentro da janela de 4,5h, a terapia combinada (trombólise química + mecânica) oferece o melhor prognóstico funcional.
O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) é uma emergência médica 'tempo-dependente'. A fisiopatologia envolve a interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, levando a uma área de infarto central e uma zona de penumbra isquêmica recuperável. O NIHSS de 18 indica um déficit grave, e a angiotomografia confirmando oclusão de M1 (segmento principal da artéria cerebral média) coloca a paciente no grupo de alto risco de sequelas permanentes. A conduta moderna preconiza a recanalização rápida. A alteplase atua convertendo plasminogênio em plasmina, que degrada a fibrina do coágulo. Contudo, em trombos volumosos de grandes vasos, a eficácia mecânica do stent-retriever ou aspiração (trombectomia) é significativamente superior. O manejo da pressão arterial e a monitorização contínua são fundamentais durante e após os procedimentos para evitar a transformação hemorrágica.
A trombólise endovenosa com alteplase (rt-PA) deve ser realizada idealmente dentro de 3 horas, podendo ser estendida até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que não haja contraindicações. Já a trombectomia mecânica é indicada para oclusões de grandes vasos da circulação anterior (como carótida interna ou segmento M1 da artéria cerebral média) dentro de uma janela de 6 horas. Em casos selecionados com base em critérios de imagem avançada (mismatch clínico-radiológico), a trombectomia pode ser realizada em até 24 horas (estudos DAWN e DEFUSE 3).
A terapia combinada, conhecida como 'bridging therapy', é o padrão-ouro porque a trombólise endovenosa pode iniciar a recanalização ou facilitar a fragmentação do trombo enquanto a equipe de neurointervenção se prepara. Embora a taxa de recanalização de grandes vasos apenas com alteplase seja baixa (cerca de 10-30%), o início imediato da medicação não deve ser retardado pela decisão da trombectomia. Estudos mostram que pacientes que recebem ambos têm melhores desfechos funcionais em 90 dias do que aqueles que recebem apenas um dos tratamentos.
No caso apresentado, a paciente tem PA 168x96 mmHg (limite é 185x110 mmHg para iniciar) e glicemia de 118 mg/dL (deve estar > 50 mg/dL), portanto está apta. As principais contraindicações seriam evidência de hemorragia na TC, AVC isquêmico ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses, cirurgia intracraniana recente, sangramento gastrointestinal ativo ou uso de anticoagulantes orais com RNI > 1,7 ou tempo de tromboplastina alterado. A idade de 73 anos não é contraindicação.
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