AVC Hemorrágico: Manejo da Hipertensão na Emergência

HAC - Hospital Angelina Caron (PR) — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 60 anos, com história de hipertensão arterial mal controlada, trazido ao pronto -socorro por familiares com quadro de cefaleia intensa, náuseas, vômitos e alteração do estado mental iniciado há aproximadamente 2h. No exame inicial, apresenta-se desorientado no tempo e espaço, PA 210/120 mmHg, FC 88 bpm, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente. Exame neurológico: déficit motor em dimídio direito e disartria. Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Fundoscopia com borramento dos contornos e elevação de margens do disco óptico significa hipertensão intracraniana. Considerando que o paciente ainda se encontra em janela terapêutica de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), tem indicação imediata de trombólise.
2. B) Está indicada administração de anti-hipertensivo oral de liberação prolongada para redução da PA a níveis seguros, porém somente depois de se realizar exames de imagem de SNC para descartar hemorragia.
3. C) Em caso de presença de hemorragia em TC de crânio, há indicação de anti-hipertensivo intravenoso com alvo de redução gradual da pressão arterial média (PAM) em 25% nas primeiras 24 horas
4. D) Ausência de sinais de isquemia na tomografia de crânio descarta a hipótese de AVCi e contraindica trombólise.
5. E) Considerando o déficit motor e disartria, fica contraindicada administração de agentes anti-hipertensivos nas primeiras 24h, visto que tendem a aumentar área isquêmica de SNC.

Pérola Clínica

AVC hemorrágico + HAS grave → Reduzir PAM em 25% nas primeiras 24h com anti-hipertensivo IV.

Resumo-Chave

Em pacientes com suspeita de AVC e hipertensão grave, a prioridade é a realização de TC de crânio para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico. No AVC hemorrágico, o controle da pressão arterial é crucial para limitar o hematoma, mas deve ser gradual para evitar hipoperfusão cerebral.

Contexto Educacional

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma emergência neurológica que exige reconhecimento e manejo rápidos. A diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico é o primeiro passo crítico, geralmente realizado por tomografia computadorizada (TC) de crânio, pois as abordagens terapêuticas são distintas. A hipertensão arterial é um fator de risco importante e frequentemente presente na apresentação aguda do AVC. No contexto de um AVC hemorrágico, como sugerido pelo quadro de cefaleia intensa, vômitos, alteração do estado mental e déficit neurológico focal em paciente hipertenso, o controle da pressão arterial é um pilar do tratamento. A pressão arterial elevada pode levar à expansão do hematoma e piora do prognóstico. No entanto, a redução deve ser cuidadosa para não comprometer a perfusão cerebral em áreas adjacentes ao hematoma. As diretrizes atuais recomendam o uso de anti-hipertensivos intravenosos de ação rápida e curta para uma redução gradual da pressão arterial. O objetivo é geralmente uma redução da pressão arterial média (PAM) em cerca de 25% nas primeiras 24 horas, ou manter a pressão arterial sistólica em torno de 140-160 mmHg, dependendo das diretrizes e da condição clínica do paciente. Essa abordagem visa minimizar o risco de expansão do hematoma sem induzir isquemia cerebral.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da TC de crânio na suspeita de AVC?

A tomografia computadorizada de crânio é fundamental para diferenciar rapidamente um AVC isquêmico de um AVC hemorrágico, pois o manejo e as contraindicações terapêuticas são drasticamente diferentes, especialmente em relação à trombólise.

Qual o alvo de pressão arterial no AVC hemorrágico?

Em pacientes com AVC hemorrágico e hipertensão grave, o alvo é reduzir a pressão arterial sistólica para 140-160 mmHg ou a pressão arterial média em 25% nas primeiras 24 horas, utilizando anti-hipertensivos intravenosos de ação rápida e curta.

Por que a redução da PA deve ser gradual no AVC?

A redução gradual da pressão arterial é crucial para evitar a hipoperfusão de áreas cerebrais que podem estar em risco (penumbra isquêmica) ou para prevenir a piora da isquemia em pacientes com AVC isquêmico, enquanto no hemorrágico visa limitar a expansão do hematoma sem comprometer a perfusão cerebral.

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