IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2024
Uma senhora de 65 anos é internada com quadro de desvio da comissura labial para a direita e hemíparesia esquerda com reflexo cutâneo-plantar em extensão. Ela é diabética e usa insulina. Ao exame: lúcida, orientada, hipocorada 1+/4+, hidratada, acianótica e anictérica. PA: 140 x 90mmHg. FC: 105 BPM. FR: 20 IRPM. Tax: 37°C. RCI com SS 2+/6+ em foco aórtico. MV audível universalmente, semruídos adventícios, abdomen e membros inferiores sem alterações. Exames laboratoriais: Glicose: 180mg/dl; creatinina: 1,6 mg/dl (clearence 35.6 ml/min/1.73m2); uréia: 76mg/dl; Na⁺: 140 mEq/L; K⁺: 3,8 mEq/L; CIˉ: 102 mEq/L; HCO3ˉ: 24 mEq/L. EAS: glicosúria 1⁺; cetonúria: negativa; proteínas 1⁺; piócitos 4/campo; hemácias 2/campo. Tomografia computadorizada do crânio (TC): hipodensidade fronto-temporal D. ECG: fibrilação atrial com frequência ventricular de 136 BPM. Ela foi medicada com AAS 100mg/dia, bisoprolol 10mg/dia, Linagiptina 5mg/dia, Rosuvastatina 20mg/dia e enoxaparina 40mg/dia. Após 72 horas realizou nova TC do crânio, com redução na área de hipodensidade. Foi trocada a enoxaparina por apixabana 5mg 2x ao dia. Após 48 horas, a paciente evolui com desorientação e piora do déficit motor. Foi realizada nova TC do crânio que evidenciou hemorragia fronto-temporal D com discreto desvio da linha média. Assinale a conduta CORRETA.
AVC hemorrágico em uso de apixabana → Suspender anticoagulantes e reverter efeito com PCC ou Andexanet alfa.
Pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) que desenvolvem hemorragia intracraniana necessitam de suspensão imediata do agente e reversão de seu efeito. Para inibidores do fator Xa (como apixabana), o Concentrado de Complexo Protrombínico (PCC) é a opção mais disponível e eficaz, ou Andexanet alfa, se disponível.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico é uma emergência neurológica grave, com alta morbimortalidade. Sua incidência tem aumentado em pacientes idosos, especialmente aqueles em uso de terapia anticoagulante. O manejo rápido e eficaz é crucial para limitar o dano cerebral e melhorar o prognóstico, exigindo uma abordagem multidisciplinar. A presença de anticoagulação, como o uso de apixabana (um inibidor direto do fator Xa), aumenta significativamente o risco de hemorragia intracraniana e agrava seu curso. O diagnóstico é feito por neuroimagem (TC de crânio), que deve ser realizada prontamente. A suspeita deve ser alta em pacientes com déficit neurológico agudo e histórico de uso de anticoagulantes orais diretos. A conduta em AVC hemorrágico associado a anticoagulantes envolve a suspensão imediata do agente e a reversão de seu efeito. Para apixabana, o Concentrado de Complexo Protrombínico (PCC) é a opção mais utilizada, embora o Andexanet alfa seja o antídoto específico. O tratamento também inclui controle da pressão arterial, manejo de complicações como edema cerebral e convulsões, e suporte geral.
A conduta inicial é suspender imediatamente a apixabana e o AAS. Em seguida, deve-se considerar a reversão do efeito anticoagulante da apixabana, preferencialmente com Concentrado de Complexo Protrombínico (PCC) ou Andexanet alfa, se disponível.
O idarucizumabe é o agente de reversão específico para dabigatrana (um inibidor direto da trombina), e não para apixabana, que é um inibidor do fator Xa. A especificidade do antídoto é crucial.
As principais opções para reverter o efeito de inibidores do fator Xa são o Concentrado de Complexo Protrombínico (PCC) de 4 fatores e, quando disponível, o Andexanet alfa, que é um antídoto específico para esses agentes.
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