AVC Isquêmico Agudo: Trombólise com rt-PA e Manejo

HSJ - Hospital São Julião (MS) — Prova 2015

Enunciado

Uma mulher, 68 anos, sem comorbidades prévias conhecidas, começou a apresentar, subitamente, hemiplegia direita. É trazida à emergência por seu esposo, 30 minutos após o início do quadro neurológico. Ao exame: paciente vígil; consciente; PA: 170 x 100 mmHg; hemiplégica à direita e afásica. Exames laboratoriais normais e TC de crânio sem contraste: sem anormalidades. Diante do caso, assinale a conduta terapêutica CORRETA:

Alternativas

1. A) Início imediato de anti-hipertensivo e do AAS após 48 horas.
2. B) Controle rigoroso da pressão arterial com medicação intravenosa e heparinização plena.
3. C) Repouso, monitorização não invasiva da pressão arterial de 15/15 minutos e início de trombólise com rt-PA (alteplase).
4. D) Monitorização invasiva da pressão arterial e início de anti-hipertensivo intravenoso.
5. E) Repouso e monitorização neurológica intensiva.

Pérola Clínica

AVC isquêmico agudo < 4,5h + TC normal + PA controlada → Trombólise com rt-PA.

Resumo-Chave

Em um paciente com suspeita de AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica (até 4,5 horas do início dos sintomas) e sem evidência de hemorragia na TC de crânio, a trombólise intravenosa com alteplase é a conduta de escolha, desde que a pressão arterial esteja dentro dos limites aceitáveis.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e intervenção imediata para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico funcional do paciente. A apresentação súbita de déficits neurológicos focais, como hemiplegia e afasia, é altamente sugestiva. A epidemiologia do AVC o coloca como uma das principais causas de mortalidade e incapacidade em todo o mundo, ressaltando a importância do manejo adequado. A fisiopatologia envolve a oclusão de um vaso cerebral, levando à isquemia e necrose neuronal. O tempo é cérebro, e a janela terapêutica para a trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) é de até 4,5 horas do início dos sintomas, sendo crucial para a recanalização do vaso e reperfusão da área isquêmica. Antes da trombólise, uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste é imperativa para excluir hemorragia intracraniana, que contraindicaria o tratamento. O manejo da pressão arterial também é vital, devendo ser mantida abaixo de 185/110 mmHg para a trombólise e abaixo de 180/105 mmHg nas 24 horas subsequentes. Para o residente, a capacidade de identificar rapidamente um AVC isquêmico, avaliar a elegibilidade para trombólise e iniciar o tratamento dentro da janela terapêutica é uma competência essencial. A monitorização neurológica e da pressão arterial pós-trombólise é igualmente importante para detectar complicações como transformação hemorrágica. O conhecimento dos critérios de inclusão e exclusão, bem como do protocolo de administração do rt-PA, é fundamental para a prática segura e eficaz.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para indicação de trombólise no AVC isquêmico agudo?

Os critérios incluem diagnóstico de AVC isquêmico, início dos sintomas há menos de 4,5 horas, TC de crânio sem hemorragia, e pressão arterial controlada (sistólica <185 mmHg e diastólica <110 mmHg) antes do tratamento.

Por que a TC de crânio sem contraste é essencial antes da trombólise?

A TC de crânio sem contraste é fundamental para excluir hemorragia intracraniana, que é uma contraindicação absoluta para a trombólise devido ao risco de agravamento do sangramento e piora do quadro neurológico.

Como a pressão arterial deve ser manejada em pacientes com AVC isquêmico agudo elegíveis para trombólise?

A pressão arterial deve ser mantida abaixo de 185/110 mmHg antes da trombólise e abaixo de 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após o procedimento, utilizando anti-hipertensivos intravenosos de ação rápida se necessário.

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