UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2025
Paciente masculino, 45 anos, agricultor, morador de uma área rural no interior do Rio Grande do Sul. História Clínica: O paciente foi atendido em um hospital de campanha três semanas após uma enchente que devastou sua comunidade. Ele relata múltiplos problemas de saúde desde que foi deslocado para um abrigo temporário superlotado. Nos últimos sete dias, desenvolveu diarreia aquosa, associada a dores abdominais e vômitos. Além disso, descreve episódios de febre intermitente, cefaleia e dor retroorbitária. O paciente também apresenta uma lesão puntiforme no pé direito, resultado de uma ferida causada por um pedaço de metal enferrujado durante a enchente. Relata, ainda, dores musculares e cãibras nos últimos dias. Sua esposa, que está no mesmo abrigo, desenvolveu sintomas respiratórios agudos. Ele expressa preocupação com a segurança das filhas adolescentes, temendo violência sexual no abrigoExames Físicos:-PA: 90/60 mmHg-FC:105 bpm-Temperatura:38,4°C Ao exame físico revela desidratação moderada, abdome doloroso à palpação difusa, lesão puntiforme com eritema e edema no pé direito, além de icterícia leve.História de Saúde: Paciente hipertenso, em uso irregular de medicamentos. Tem histórico de episódios anteriores de dengue, mas nunca apresentou hepatite ou outra doença infecciosa crônica.A exposição a áreas alagadas e de vegetação densa aumenta o risco de picadas de animais peçonhentos. Se este paciente apresentasse uma picada de cobra, qual seria o sinal clínico mais esperado no local da picada?
Acidente botrópico → Dor intensa + Edema + Equimose + Risco de Necrose local.
O gênero Bothrops (jararaca) causa lesões locais graves devido à ação proteolítica e inflamatória, resultando em dor, edema e potencial necrose, além de distúrbios de coagulação.
O acidente botrópico é a principal causa de envenenamento ofídico no Brasil, representando cerca de 90% dos casos notificados. Em cenários de desastres naturais, como enchentes, o deslocamento de animais peçonhentos para áreas secas ou abrigos aumenta significativamente o risco de exposição humana. O quadro clínico é dominado por fenômenos inflamatórios locais que podem evoluir para complicações permanentes se não tratados adequadamente. A compreensão da fisiopatologia do veneno é essencial para o médico generalista e o residente, pois permite a classificação de gravidade e a escolha correta da soroterapia. A necrose tecidual, mencionada no gabarito, é uma consequência direta da ação proteolítica e pode exigir desbridamento cirúrgico. Além disso, a vigilância para complicações sistêmicas, como a insuficiência renal aguda e distúrbios hemorrágicos graves, deve ser constante durante a internação.
O veneno das serpentes do gênero Bothrops possui três ações principais: proteolítica (ou inflamatória aguda), coagulante e hemorrágica. A ação proteolítica é mediada por proteases e hialuronidases que causam dano tecidual direto, resultando em dor intensa, edema firme, equimoses e, em casos graves, necrose tecidual e síndrome compartimental. A ação coagulante consome fibrinogênio, podendo levar à incoagulabilidade sanguínea, enquanto a ação hemorrágica, mediada por metaloproteinases (hemorraginas), causa lesão na endotélio vascular, facilitando sangramentos locais e sistêmicos. Diferente do acidente crotálico, o botrópico não possui ação neurotóxica sistêmica proeminente, focando sua gravidade inicial na destruição tecidual no local da picada e nas alterações hematológicas.
A diferenciação é baseada principalmente nos sinais locais e neurológicos. No acidente botrópico, os sinais inflamatórios locais são precoces e exuberantes, com dor intensa, edema e calor. Já no acidente crotálico (cascavel), a dor local é discreta ou ausente, e o edema é mínimo. O acidente crotálico apresenta a 'fácies miastênica' de Since-Moura (ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia) devido à ação neurotóxica da crotoxina, além de risco elevado de rabdomiólise com mioglobinúria (urina escura) e insuficiência renal aguda. No botrópico, a preocupação principal é a necrose local e a coagulopatia. Portanto, a presença de dor local importante e inflamação direciona fortemente para o diagnóstico de acidente botrópico.
O manejo inicial envolve a limpeza do local com água e sabão, manutenção do membro elevado e hidratação vigorosa para prevenir insuficiência renal por hipovolemia ou pigmentos. É contraindicado o uso de torniquetes, incisões locais ou substâncias caseiras. O tratamento específico é a soroterapia antibotrópica (SAB) ou antibotrópico-laquética (SABL), administrada por via intravenosa o mais precocemente possível. A dose de ampolas depende da gravidade (leve: 2-4, moderado: 4-8, grave: 10 ampolas). Deve-se monitorar o tempo de coagulação e realizar a profilaxia do tétano. Antibióticos não são rotina, indicados apenas se houver evidência de infecção secundária (abscessos), comum pela microbiota da boca da serpente.
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