UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, 65 anos, diabético, hipertenso e, sabidamente portador de insuficiência renal crônica pré-dialítica dá entrada no pronto-socorro com quadro de hipercalemia, uremia e sinais de congestão pulmonar. O mesmo refere que nunca foi submetido a punção venosa central. O nefrologista de sobreaviso pede para você realizar o implante do cateter para hemodiálise. O vaso de eleição para punção é:
Acesso preferencial para hemodiálise = Veia Jugular Interna Direita (trajeto retilíneo + menor risco de estenose).
A Veia Jugular Interna Direita (VJID) é a primeira escolha para cateteres de hemodiálise devido à sua anatomia favorável, que permite fluxo sanguíneo superior e minimiza o risco de estenose venosa central, preservando o sistema venoso para futuras fístulas.
O estabelecimento de um acesso venoso central para hemodiálise é um procedimento crítico no manejo da insuficiência renal crônica agudizada ou terminal. Em pacientes com indicações de urgência (hipercalemia refratária, uremia sintomática ou hipervolemia grave), o cateter de curta permanência (duplo lúmen) é frequentemente utilizado. A técnica de escolha é a de Seldinger, preferencialmente guiada por ultrassonografia para reduzir complicações como pneumotórax ou punção arterial acidental. A preservação do 'patrimônio venoso' é um conceito fundamental na nefrologia. Como o paciente em questão é pré-dialítico, ele precisará de um acesso definitivo (fístula arteriovenosa) no futuro. A escolha da Veia Jugular Interna Direita minimiza o trauma vascular central e preserva as veias dos membros superiores. Além disso, a ponta do cateter deve idealmente estar posicionada na junção atriocava para garantir o fluxo de 300-400 mL/min necessário para o tratamento dialítico eficaz.
A veia jugular interna direita (VJID) é preferida porque possui um trajeto anatômico direto e retilíneo em direção à veia cava superior e ao átrio direito. Isso facilita a progressão do cateter, reduz o risco de mal posicionamento e permite taxas de fluxo sanguíneo mais elevadas, essenciais para uma hemodiálise eficiente. A veia jugular interna esquerda, por outro lado, possui um trajeto mais tortuoso, cruzando a linha média através da veia braquiocefálica esquerda, o que aumenta o risco de trombose, estenose e dificuldades técnicas durante a inserção, além de frequentemente resultar em fluxos menores no dialisador.
A punção da veia subclávia é fortemente desencorajada em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) devido ao alto risco de desenvolvimento de estenose venosa central. A presença do cateter de grosso calibre causa microtraumas e inflamação na parede do vaso. Se ocorrer estenose da subclávia, o retorno venoso do membro superior correspondente ficará comprometido. Isso inviabiliza a criação de uma fístula arteriovenosa (FAV) futura naquele braço, pois a alta pressão arterial da fístula causaria edema maciço e dor no membro devido à obstrução proximal, forçando o fechamento do acesso definitivo.
De acordo com as diretrizes do KDOQI, a ordem de preferência para a inserção de cateteres de hemodiálise não tunelizados (curta permanência) é: 1) Veia Jugular Interna Direita; 2) Veia Jugular Interna Esquerda; 3) Veias Femorais; 4) Veias Subclávias (apenas como último recurso). A escolha prioriza vasos que ofereçam o melhor fluxo com o menor risco de complicações a longo prazo. A veia femoral é uma alternativa viável em situações de emergência ou congestão pulmonar grave (onde o paciente não tolera o decúbito para punção cervical), mas apresenta maior risco de infecção e limita a deambulação do paciente hospitalizado.
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