HCE - Hospital Central do Exército (RJ) — Prova 2015
Dentre as localizações abaixo, qual é considerada opção aceitável para colocação de agulha de insuflação em mulher que será submetida à laparoscopia, e que possui história de duas laparoscopias prévias para doença pélvica?
Laparoscopia com cirurgias prévias → Acesso seguro via ponto de Palmer (QSE) para evitar aderências.
Em pacientes com história de cirurgias abdominais prévias, o risco de aderências na região umbilical e hipogástrica é elevado. Para evitar lesões viscerais durante a inserção da agulha de Veress ou trocarte, o quadrante superior esquerdo (ponto de Palmer) é uma alternativa segura, pois essa região geralmente é livre de aderências.
O acesso à cavidade abdominal é o primeiro e um dos mais críticos passos em qualquer procedimento laparoscópico. A segurança do acesso é primordial para evitar complicações graves. Em pacientes sem história de cirurgias abdominais, o acesso umbilical é o mais comum. No entanto, a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias aumenta significativamente o risco de aderências intra-abdominais, especialmente na região periumbilical e pélvica. A fisiopatologia das aderências envolve a cicatrização peritoneal após trauma cirúrgico, inflamação ou infecção. Em pacientes com múltiplas laparoscopias prévias para doença pélvica, a probabilidade de aderências densas é alta. Nesses casos, a inserção cega da agulha de Veress ou do trocarte primário na cicatriz umbilical pode levar a lesões intestinais ou vasculares. O ponto de Palmer, localizado 3 cm abaixo da margem costal esquerda na linha hemiclavicular, oferece uma alternativa mais segura, pois essa área é menos propensa a aderências. A escolha do local de acesso deve ser individualizada, considerando a história cirúrgica do paciente. Além do ponto de Palmer, outras opções incluem o acesso aberto (técnica de Hasson) ou o acesso guiado por ultrassom. A compreensão dessas alternativas e seus riscos é fundamental para a segurança do paciente e para a prática cirúrgica de residentes.
O ponto de Palmer, no quadrante superior esquerdo, é geralmente menos propenso a aderências intestinais após cirurgias pélvicas ou abdominais inferiores, reduzindo o risco de lesão visceral durante a inserção da agulha de Veress.
Os riscos incluem lesão de órgãos (intestino, bexiga, vasos sanguíneos), sangramento, infecção, hérnia incisional e, em casos graves, perfuração intestinal com peritonite.
A técnica aberta é indicada em pacientes com alto risco de aderências, obesidade mórbida, ou quando há dificuldade no acesso percutâneo, permitindo a visualização direta da parede abdominal e da cavidade.
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