SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Mulher, 75 anos, comparece ao ambulatório com queixa de disfagia a alimentos sólidos e líquidos, associada à regurgitação e emagrecimento. O quadro se iniciou há pelo menos cinco anos com piora nos últimos seis meses. A paciente tem boa reserva funcional. Foram indicados os seguintes exames com os respectivos resultados: estudo radiológico contrastado do esôfago e esofagogastroduodenoscopia que revelaram trânsito esofagogástrico lento, com retenção de alimentos, dificuldade de transposição da transição esofagogástrica e megaesôfago com diâmetro máximo de 5,5 centímetros. Exame de manometria esofágica evidenciou falha de relaxamento à deglutição do esfíncter esofágico inferior e aperistalse esofagiana. Foi indicado tratamento cirúrgico por técnica minimamente invasiva. Com relação à escolha do tratamento cirúrgico mais indicado para essa paciente, qual das seguintes opções oferece alta efetividade no controle da disfagia e menor invasividade?
Acalasia + megaesôfago não avançado + busca por menor invasividade → POEM (Miotomia Endoscópica Peroral).
O POEM é uma técnica endoscópica avançada que oferece eficácia clínica superior ou equivalente à cirurgia convencional para acalasia, com a vantagem de ser menos invasiva e permitir miotomias mais extensas.
A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago caracterizado pela ausência de peristaltismo e falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI). O tratamento visa reduzir a pressão do EEI para facilitar o esvaziamento esofágico por gravidade. O POEM, introduzido por Inoue em 2008, revolucionou o manejo ao permitir uma miotomia precisa através de um túnel submucoso criado por via endoscópica. Para pacientes com megaesôfago de até 7 cm (Grau II de Mascarenhas), como no caso descrito (5,5 cm), o POEM apresenta excelentes taxas de sucesso clínico (Score de Eckardt < 3). Embora a cardiomiotomia de Heller laparoscópica com fundoplicatura continue sendo um padrão-ouro, o POEM consolidou-se como uma alternativa de alta efetividade e menor agressividade cirúrgica, especialmente em centros de excelência em endoscopia intervencionista.
O POEM é preferido quando se busca uma técnica menos invasiva (sem incisões abdominais) e em casos de acalasia tipo III (espástica), onde uma miotomia esofágica mais longa é necessária. Em pacientes idosos ou com múltiplas cirurgias abdominais prévias, o acesso endoscópico também oferece vantagens significativas de segurança e recuperação.
Diferente da cardiomiotomia de Heller, o POEM não inclui uma válvula antirrefluxo (fundoplicatura). Por isso, a incidência de DRGE pós-procedimento é maior, variando de 20% a 40%. No entanto, a maioria dos casos é bem controlada com inibidores de bomba de prótons (IBP), e a eficácia na resolução da disfagia costuma compensar esse risco.
As contraindicações incluem megaesôfago grau IV (dolicoesôfago), onde a anatomia tortuosa impede a criação do túnel submucoso, distúrbios de coagulação graves e doenças pulmonares que impeçam o pneumoperitônio/pneumomediastino controlado durante o procedimento endoscópico.
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